Le soin gériatrique

LES SPÉCIFICITÉS DU SOIN GÉRIATRIQUE : APPROCHE GLOBALE, INTERDISCIPLINARITÉ

Pr Régis Gonthier - Service de Gérontologie Clinique, Hôpital de la Charité - Saint-Étienne

Le vieillissement de la population s’associe à une morbi-mortalité augmentée. Au-delà de 75-80 ans, la maladie aiguë ou les maladies chroniques incapacitantes créent un statut précaire par excellence et mettent à l’épreuve les capacités d’adaptation du modèle d’organisation des soins ambulatoires ou hospitaliers.

Pour une prise en charge adéquate des problèmes de santé du sujet âgé, les professionnels doivent repérer les principales maladies évolutives et incapacitantes et reconnaître la vulnérabilité dans les activités de la vie quotidienne. Ils doivent en plus analyser des aspects non médicaux de la vie à domicile comme la confiance en l’avenir, l’estime de soi malgré l’existence d’un handicap ou les capacités d’adaptation de la famille. La mise en œuvre des soins doit être pragmatique et progressive. L’interdisciplinarité est alors indispensable pour contrôler efficacement les maladies, pour apporter un soutien psychologique aux sujets âgés malades et maintenir des satisfactions dans le domaine de la vie familiale et sociale.

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L’ÉVALUATION GÉRONTOLOGIQUE STANDARDISÉE

Dr Fati Nourashemi - CHU, Service de Gériatrie, Hôpital La grave - Toulouse

Avec le vieillissement de la population, la proportion de patients de plus de 65 ans traitée par les médecins a considérablement augmenté ces dernières années. Une des caractéristiques de cette population est son extrême hétérogénéité. Un certain nombre de ces sujets présente des incapacités physiques provoquées par des problèmes cognitifs, somatiques ou encore socio-économiques. En gériatrie, plus que dans toute autre spécialité, la santé du patient ne se résume pas à l’absence de pathologie. L’appréciation de l’état de santé d’une personne âgée doit tenir compte avant tout de son statut fonctionnel et de son autonomie.
Il faut se rappeler que pendant de nombreuses années, les médecins n’ont disposé que de leur sens clinique pour porter un diagnostic. Par la suite, une médecine très orientée vers les examens paracliniques s’est développée mais dont les limites apparaissent clairement aujourd’hui. L’Évaluation Gérontologique Standardisée (EGS) représente aujourd’hui, entre la médecine clinique et la médecine para-clinique, un outil efficace permettant une approche nouvelle de la personne âgée. Les outils standardisés et internationalement validés de l’EGS confèrent à la pratique de la gériatrie une de ses spécificités et permettent d’apprécier avec fiabilité l’autonomie, la marche, l’état nutritionnel, les fonctions cognitives ou encore la thymie. Cette évaluation permet d’envisager l’instauration de mesures préventives visant à devancer la survenue d’éventuels incidents assombrissant souvent le pronostic fonctionnel ou vital des personnes âgées vulnérables.

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LES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES EN GÉRIATRIE

Pr Benoît de Wazières - Service de Médecine interne-Gériatrie, CHU Gaston Doumergue - Nîmes

SYNDROME D’APNÉE DU SOMMEIL
Avec l’avance en âge, la physiologie du sommeil change avec, notamment après 70 ans, une diminution des temps de sommeil (6 heures par nuit), de plus grandes difficultés à s’endormir, des réveils plus fréquents et par ailleurs des pathologies gênant la bonne qualité du sommeil (douleurs chroniques, incontinence, dépression...).
Les apnées du sommeil ont une prévalence qui s’élève avec l’âge. La prévalence des apnées du sommeil obstructives est de 4 % dans la population totale mais elle grimpe à 25 % dans les populations gériatriques.

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LES EXAMENS BIOLOGIQUES EN GÉRIATRIE

Pr Gilles Berrut - Service de Gérontologie - CHU Angers

Les examens biologiques font partie intégrante de l’exercice de la gériatrie au même titre que les autres spécialités d’exercice médical.
La population de sujets âgés se caractérise sur le plan statistique par une grande hétérogénéité, fruit de la génétique, de l’environnement particulier à une cohorte d’âge, et de l’histoire de chaque individu. Il résulte sur les valeurs biologiques une grande disparité. Parmi les conséquences de cette constatation, il convient de souligner que la répartition des valeurs dans une population de sujets âgés est souvent différente de celle d’une population d’adultes jeunes. La remise en cause des conditions de définition des valeurs normales et anormales de paramètres biologiques et leur signification peut être modifiée au grand âge et impose une définition spécifique en regard : 1) de la répartition des valeurs biologiques dans la population, 2) des valeurs limites, 3) de leur signification en fonction des circonstances pathologiques.

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LES EXPLORATIONS ENDOSCOPIQUES EN GÉRIATRIE

Pr Philippe Chassagne - Service de Médecine Interne Gériatrique, Hôpital Charles Nicolle - CHU Rouen
Dr Laurent Druesne - Service de Médecine Interne Gériatrique, Hôpital Charles Nicolle - CHU Rouen
Dr Philippe Héliot - Service de Pneumologie (Pr Muir), Hôpital Bois Guillaume - CHU Rouen
Dr Michel Antonietti - Département de Gastroentérologie, Hôpital Charles Nicolle - CHU Rouen

La réalisation d’une endoscopie est aujourd’hui un acte médical de routine. Les développements récents de l’endoscopie sont surtout intervenus dans le domaine de l’endoscopie interventionnelle. L’endoscopie interventionnelle associe au geste diagnostique un acte thérapeutique comme la mise en place d’une endoprothèse. Ces progrès ont transformé la prise en charge de certaines maladies. Ainsi, le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale ou d’une ulcération digestive hémorragique fait désormais systématiquement appel à une prise en charge interventionnelle de première intention.

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LES EXPLORATIONS NEUROPSYCHIATRIQUES EN GÉRIATRIE

Pr Marc VERNY - Centre de gériatrie du pavillon M Bottard, Hôpital de la Salpêtrière - Paris

Dans ce chapitre nous serons amenés à traiter d’une part des explorations neurologiques et d’autre part de celles en psychiatrie. Nous n’aborderons que les explorations régulièrement utilisées en gériatrie en insistant sur leurs indications principales et ce que l’on peut en attendre dans cette population. Un principe général est à rappeler : il n’y a aucune contre-indication de principe à une exploration quelle qu’en soit la nature sur le seul fait de l’âge. Il faut, comme dans toutes les autres populations, déterminer précisément ce que l’on attend de cette exploration, s’assurer de son caractère validé dans le grand âge et connaître le rapport bénéfice/risque.

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IMAGERIE EN GÉRIATRIE

Dr Françoise Capriz-Ribière, Service de Médecine Gériatrique (P.Brocker), Hôpital de Cimiez - CHU Nice
Dr Patrice Brocker - Service de Médecine Gériatrique, Hôpital de Cimiez - CHU Nice
Dr Charles Aboulker - Service de Radiologie, Hôpital St Roch - CHU Nice

Du fait de ses progrès techniques, l’imagerie médicale a pris une place prépondérante en Médecine Gériatrique. Cependant, elle reste motivée par certaines attentes du clinicien en pratique gérontologique quotidienne : il est essentiel chez le sujet âgé que l’examen radiologique soit sous-tendu par un examen clinique préalable réfléchi, afin d’obtenir un acte radiologique orienté par la clinique et motivé par un objectif thérapeutique cohérent. De plus, le bilan radiologique peut être pénible : avec l’avance en âge, la systématisation des demandes doit donc être évitée, afin de lutter contre l’inflation des examens, faute de quoi les résultats sont le plus souvent décevants pour le patient et le praticien, mais aussi ruineux pour la société. Aussi en Gériatrie, nous devons aboutir à des indications précises sous-tendues par le meilleur rapport « coût-bénéfice-risque ».

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LES DÉMARCHES QUALITE EN GÉRIATRIE

Pr Yves Wolmark - Hôpital Bretonneau, service de gérontologie - Paris.
Dr Micheline Michel - CHU, service de Médecine Gériatrie - Rennes

La réforme hospitalière de 1996 en France, avec notamment la mise en oeuvre de la procédure d’accréditation, donne une impulsion nouvelle à l’amélioration de la qualité dans les établissements de soins. Plus de 200 termes recouvrent les méthodes, les outils et les techniques qui s’intègrent dans les différentes approches des démarches qualité que sont le contrôle de la qualité, l’assurance de la qualité, l’amélioration de la qualité ou le management par la qualité totale. Quant au décret du 28 décembre 1999, il met en place un dispositif pour développer l’évaluation des pratiques professionnelles par les médecins libéraux, avec pour objectif une recherche de la qualité. Ce dispositif repose sur deux structures, l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) et les URML (Union Régionale des Médecins Libéraux).

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