Les démarches qualite en gériatrie

Les démarches qualite en gériatrieLes démarches qualite en gériatrie

La réforme hospitalière de 1996 en France, avec notamment la mise en oeuvre de la procédure d’accréditation, donne une impulsion nouvelle à l’amélioration de la qualité dans les établissements de soins. Plus de 200 termes recouvrent les méthodes, les outils et les techniques qui s’intègrent dans les différentes approches des démarches qualité que sont le contrôle de la qualité, l’assurance de la qualité, l’amélioration de la qualité ou le management par la qualité totale. Quant au décret du 28 décembre 1999, il met en place un dispositif pour développer l’évaluation des pratiques professionnelles par les médecins libéraux, avec pour objectif une recherche de la qualité. Ce dispositif repose sur deux structures, l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé) et les URML (Union Régionale des Médecins Libéraux).

Il n’y a pas de qualité sans mesure mais, à elle seule, la mesure ne fait pas la qualité.
Dans un service hospitalier, le succès d’une démarche d’évaluation de la qualité en vue de son amélioration, démarche de principe entreprise sur la base du volontariat, suppose un engagement institutionnel, une culture collective, une formation et un soutien autant méthodologique que logistique, ainsi que des systèmes de mesure et de gestion des données appropriées. La réalisation de ces conditions doit être considérée comme un préalable à tout projet.
Les techniques de la qualité se caractérisent par un foisonnement de dénominations se rapportant à des logiques, des méthodes et des outils qu’il est impossible de décrire ici et que l’on peut consulter sur le site de l’ANAES.

Particularité gérontologique, les structures de soins et d’hébergement destinées aux personnes âgées se doivent, de par la loi, d’entrer dans le processus d’accréditation mais, du fait de leur statut relevant d’une part du système sanitaire pour les services de court séjour et de soins de suite et de réadaptation ainsi que les hôpitaux de jour, et d’autre part du secteur médico-social pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), elles sont impliquées de façon réglementaire dans deux démarches Qualité différentes appuyées sur deux référentiels: l’accréditation des établissements de santé sous la responsabilité de l’ANAES, et les EHPAD dans le cadre de la convention tripartite liée à la réforme de la tarification se fondant sur l’outil d’auto-évaluation ANGELIQUE (Application Nationale pour Guider une Évaluation Labellisée Interne de la Qualité pour les Usagers des Établissements).

Les méthodes d’évaluation de la qualité sont plurielles; elles comprennent, entre autres, l’audit clinique, la méthode P.A.Q. ANAES, la méthode de résolution de problèmes, l’analyse de morbi-mortalité, la revue de pertinence des soins… Seules les trois premières méthodes, les plus utilisées dans le champ de la gériatrie et de la gérontologie, seront exposées ici dans un souci de concision.

I- La méthode de l’audit clinique reste la clé de voûte de l’appréciation de la qualité des soins. Il s’agit d’une méthode d’évaluation qui permet à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins en vue de les améliorer. Elle se déroule en 6 étapes: choix du thème, choix des critères, choix de la méthode de mesure, recueil des données (étape 4), analyse des résultats (étape 5) puis plan d’action d’amélioration et ré-évaluation (étape 6).

Rappelons que l’audit clinique ne peut servir à une démarche qualité que si l’implication de la Direction d’établissement et celle de la Délégation à la Qualité s’avèrent effectives.

Les références de soins admises, qui servent de support à l’évaluation, consistent dans la majorité des cas en un référentiel déjà construit et validé lors des 3 premières étapes citées ci-dessus.

1- Plusieurs référentiels d’audit élaborés par l’ANAES

sur un thème gériatrique sont disponibles, tirés des Recommandations de bonne Pratique Clinique (RPC)et des conférences de consensus: pour la prévention et le traitement des escarres, pour la réduction des contentions physiques, pour l’évaluation et la prise en charge de la douleur chez la personne âgée non communicante. Mais peu de RPC et de conférences de consensus (13 thèmes gériatriques à ce jour) sont publiées avec un référentiel d’audit prêt à l’emploi. Leur application nécessite une déclinaison sur le terrain par les gériatres et les généralistes avec une aide méthodologique de l’ANAES en la personne d’un correspondant régional. C’est là une des explications des nombreux freins identifiés à l’implémentation des recommandations par les médecins en général, qu’elles soient issues de l’Agence ou de guide-lines internationaux. La mise en oeuvre des RPC et des conférences de consensus reste un champ d’amélioration de la qualité des soins insuffisamment exploité. L’Agence poursuit sa réflexion pour optimiser leur application, les solutions les plus efficaces restant, avec l’audit clinique (sous réserve d’un retour d’information), les visites de pairs, les formations médicales continues interactives et les reminders. En ce qui concerne l’élaboration de futures RPC ou de conférences de consensus, l’Agence charge de cette mission les Sociétés savantes, dont la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie (SFGG), apportant sa contribution méthodologique sous forme d’une participation ou d’une simple labellisation.

2- Le référentiel SFGG/AP-HP.

Dans une démarche volontaire, l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP) et la SFGG ont proposé un référentiel portant sur les exigences de qualité et les bonnes pratiques cliniques applicables à la prise en charge des patients âgés hospitalisés, quel que

soit leur lieu d’hospitalisation : urgences, court séjour, soins de suite et de réadaptation, soins de longue durée, et même réseaux.
Ce manuel constitue aussi une aide à la préparation de l’accréditation en proposant des références spécifiques en phase avec le manuel de l’ANAES. Sous l’impulsion de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, les travaux d’élaboration ont débuté fin 1997 par la constitution d’un comité de pilotage et de 7 groupes de travail pluridisciplinaires. Le partenariat étroit avec la Société Française de Gériatrie et Gérontologie, rejoignant le comité de pilotage, a donné une dimension nationale au projet. La procédure d’élaboration a été suivie par l’équipe de méthodologistes du Service d’Évaluation, Qualité, Accréditation et Sécurité Sanitaire de la Direction de la Politique Médicale de l’AP-HP et le Comité de Pilotage.

Les thèmes explorés par les différents groupes de travail ont été définis en tenant compte de l’interaction entre les structures hospitalières, les organisations de soins, la fréquence et la spécificité des pathologies gériatriques. La validation du référentiel a été effectuée par le test du document dans 40 services de gériatrie représentant les différents types de structures et répartis sur l’ensemble du territoire national.

Atout supplémentaire, une harmonisation avec l’outil d’auto-évaluation ANGELIQUE destiné aux Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes a été réalisée sous l’égide de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie pendant l’année 2000.
La structure du référentiel est le reflet de la répartition des domaines explorés par les différents groupes de travail. Schématiquement la première partie du document est plutôt orientée vers les processus généraux liés aux structures et à l’organisation des soins alors que la seconde moitié est consacrée aux bonnes pratiques cliniques. Chacun des chapitres peut être traité séparément selon les objectifs poursuivis par les équipes concernées.

L’auto-évaluation volontaire et didactique, en groupe pluridisciplinaire, est le fondement de la procédure d’utilisation du référentiel de gériatrie. Celui-ci n’est en aucun cas un document figé mais se veut une base qui évoluera et sera éventuellement complétée par de nouveaux

domaines. Cette évolution constitue un des rôles attribué au Club Qualité créé au sein de la SFGG. De plus, il paraît important d’évaluer son impact sur la qualité et la sécurité des soins donnés dans toutes les structures qui prennent en charge les patients âgés.

3- Le référentiel ANGELIQUE

Le ministère de l’Emploi et de la Solidarité a prévu, dans le cadre de la réforme de la tarification et de financement des EHPAD (Décret du 26 avril 1999), la formalisation systématique des démarches d’évaluation et d’amélioration systématique de la qualité dans le cadre des conventions tripartites. L’arrêté du 26 avril 1999 a défini le contenu du cahier des charges de cette convention.

En fonction de ce cahier des charges, un groupe de travail regroupant les professionnels de la gériatrie et de la gérontologie et des représentants du ministère a élaboré l’outil d’auto- évaluation ANGELIQUE. Ce manuel comprend quatre parties principales :
– Attentes et satisfaction des résidents et familles ;

– Besoins d’accompagnement et de soins des résidents et réponses apportées ;
– L’établissement et son environnement ;
– Démarche qualité.
Le ministère propose une utilisation interne selon la méthode d’auto-évaluation et externe dans le cadre de la convention tripartite à l’occasion d’une visite conjointe de l’établissement. Le rapport d’évaluation effectué en fonction de l’outil ANGELIQUE devra définir des objectifs de moyens et d’amélioration de la qualité.

II – À côté de la méthode d’audit clinique qui est une approche par comparaison, la méthode de l’amélioration continue de la qualité, expérimentée dans le cadre des Programmes d’Amélioration de la Qualité (PAQ) est une approche par «processus». Toute activité dans

un établissement de santé peut être décrite en effet sous forme d’un processus. Elle est appelée également la méthode PAQ ANAES.
Quand l’Assurance de la Qualité surveille les standards et corrige les déviations, l’Amélioration Continue de la Qualité analyse les processus de travail, cherche à les améliorer pour affecter les résultats, ce en travaillant sur les interfaces organisationnelles en même temps que sur les pratiques professionnelles. La méthode comporte 4 étapes successives: identification du processus à améliorer, description du processus (avec repérage des axes d’amélioration), construction du nouveau processus (avec choix des axes d’amélioration et construction du plan d’actions) et enfin amélioration du processus avec évaluation de l’impact de la démarche.

Cette méthode a été mise en oeuvre avec succès dans le service de médecine gériatrique de l’hôpital de St Nazaire sur le thème de la prévention des chutes en 1996-1997. Par la suite, 11 autres PAQ ont été conduits en établissement gériatrique, lancés entre 1998 et 2000 par la Société de Gériatrie de l’Ouest et du Centre en partenariat avec la Fondation de France et chacun des établissements sélectionnés, avec l’aide méthodologique du Dr G. Maguerez du Collège Maurice Gallouën. Dans ce cadre, des résultats efficaces et durables ont été obtenus dans des champs de soins et d’activités variés tels que : la toilette, le sommeil et l’utilisation des somnifères, la prévention des chutes, le confort au fauteuil roulant, l’usage des ressources lors de l’hospitalisation, les transmissions des informations médicales et sociales, l’alimentation, la réduction des contentions physiques, le plaisir de la table et la qualité nutritionnelle, les besoins d’élimination urinaire, la satisfaction des résidents en maison de retraite.

III – Une illustration de la méthode de résolution de problème est apportée par une démarche menée dans une maison de retraite concernant la gestion du parc de fauteuils roulants. La 1è étape est la détermination du problème : le manque d’accessoires pour un

grand nombre d’entre eux. L’indicateur choisi est le taux de fauteuils correctement équipés. La 2è étape consiste en l’identification des causes à l’origine du problème et en classement de ces causes avec une pondération: accessoires enlevés et non remis, pompes introuvables… Des solutions doivent être apportées traitant ces causes («foire aux accessoires » sur tous les étages, marquage du matériel avec code couleur par unité, pose d’un tableau mural pour les pompes). Des actions d’amélioration sont mises en œuvre telles que la procédure suivante : préparation des fauteuils la veille d’une sortie et vérification au retour par une infirmière. L’impact des actions est mesuré grâce à l’évaluation des pratiques et le suivi de l’indicateur.

Intérêt et limites de la démarche Qualité en gériatrie

Dès l’origine, les gériatres ont promu la réflexion et le travail d’équipe dans un cadre multidisciplinaire, ce qui est considéré comme le fondement de la démarche Qualité. Ainsi en gérontologie, les apports des disciplines non médicales et les enseignements issus des sciences sociales et psychologiques doivent être intégrés dans la démarche qualité et se retrouver au niveau des recommandations et des critères des référentiels.

La gériatrie est une discipline médicale jeune et parfois encore contestée quant à sa spécificité. La démarche Qualité peut en favoriser l’affirmation et le renforcement. Par ailleurs, les gériatres savent parfaitement que la qualité de prise en charge des patients âgés est en grande partie tributaire du fonctionnement des équipes composées de médecins et de soignants. Au regard de cette problématique, une place importante doit être donnée aux soignants à tous les niveaux de la démarche Qualité.

Les particularités de la prise en charge des patients âgés ont des implications pratiques dans la démarche Qualité en gériatrie :
– difficulté à déterminer des normes de soins et de prise en charge des patients très âgés. En effet, les RPC ne sont pas transposables aux patients de plus de 80 ans présentant une polypathologie.

– élévation du niveau des soins requis et accès des patients très âgés à une technicité jusqu’alors réservée aux patients plus jeunes, ce qui pose problème aux structures peu médicalisées.
– exigences croissantes des patients âgés et de leur famille concernant des prestations hôtelières pour des personnes amenées à séjourner de façon prolongée dans ces structures. La démarche Qualité en gériatrie doit intégrer cette évolution et les données de la loi récente loi du 4 mars 2002.

– nécessité d’une politique de formation et d’encadrement des personnels devant l’évolution rapide des prises en charge. Les référentiels qualité ont une fonction d’enseignement et doivent être adaptés aux exigences de la formation en gériatrie.
– normes de sécurité de plus en plus contraignantes destinées d’où des difficultés d’application dans les unités de soins destinées aux personnes âgées et particulièrement à celles souffrant de démences.

– personnel médical et non médical souvent en nombre très insuffisant, chez lesquels la démarche Qualité est vécue comme une nouvelle contrainte administrative sans bénéfice réel pour les patients ou l’organisation des soins. Si la conception des référentiels doit répondre à des principes éthiques de la part de leurs auteurs, les équipes de terrain ont quant à elles la responsabilité de s’interroger sur les moyens, qu’elles ont ou n’ont pas, d’appliquer ces référentiels.

Conclusion

La démarche Qualité dans le système de santé est en route en gériatrie. Elle n’est pas sans danger dans le contexte budgétaire actuel. En tant que professionnels, nous devons l’accompagner en évitant les dérives bureaucratiques. À côté des référentiels tirés des recommandations de l’ANAES, l’exemple du référentiel créé par l’AP-HP et la SFGG montre qu’il existe des pistes intéressantes et prometteuses. En effet, ce référentiel de gériatrie constitue un élément pertinent pour l’amélioration de la qualité des soins au patient âgé

hospitalisé, quel que soit son lieu d’hospitalisation. De plus, le Club Qualité fondé récemment au sein de la Société Française de Gériatrie et Gérontologie constituera un lieu d’échanges et de propositions dans ce domaine.

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