Domaines et champs d’activité de la gériatrie et de la gérontologie

Domaines et champs d’activité de la gériatrie et de la gérontologieDomaines et champs d’activité de la gériatrie et de la gérontologie

En termes de définition, la gériatrie correspond à la médecine de l’humain vieillissant et âgé. La gérontologie repose actuellement sur deux concepts : le premier, scientifique, regroupe l’ensemble des disciplines et sciences médicales, biologiques ou humaines concernant le vieillissement. Le deuxième, professionnel, correspond à l’ensemble des acteurs concernés par le vieillissement humain et les personnes âgées. Ces domaines sont donc très vastes et, dans le cadre du Livre Blanc de la Gériatrie, il convient essentiellement de résumer les champs d’activité de la gériatrie.

CHAMPS D’ACTIVITÉ DU GÉRIATRE EN FRANCE

Ils ont émergé au cours de ces quarante dernières années autour de la prise en charge hospitalière des personnes âgées en hébergement de longue durée, en médecine générale ou médecine interne, puis plus récemment en institution gériatrique. Ils concernent également des domaines liés à l’évolution des spécialités, comme celui des maladies neurodégénératives ou cardio-vasculaires. La pratique de la médecine des personnes âgées en service de soins de longue durée est marquée par la présence de nombreux malades polypathologiques, souvent grabataires et un personnel médical en nombre réduit. Elle a stimulé l’émergence de la discipline sur le double versant d’une médecine individuelle du malade âgé et du grand vieillard, et d’une médecine collective proche de la santé publique et marquée par la nécessité d’une pratique préventive, d’une lutte contre l’hospitalisme et l’infection nosocomiale, de la recherche d’une ré-autonomisation, d’une rééducation des patients et d’un souci permanent de gestion de grands ensembles de soins. Les spécialistes de médecine interne, notamment en Centre Hospitalier Universitaire (CHU), représentent la discipline chargée le plus souvent d’assurer la formation gériatrique. Ils ont renforcé le caractère transversal et global de la médecine des personnes âgées et fait apparaître l’intérêt de services de médecine gériatrique aiguë. Le lien entre les unités de soins aigus, les secteurs de soins de suite à valence rééducative et réadaptative et les secteurs de soins de longue durée a fait apparaître spontanément la notion de filière gériatrique hospitalière renforcée par d’autres outils hospitaliers comme les consultations, les hôpitaux de jour, et plus récemment les unités mobiles, les unités de psychogériatrie. La circulaire du 18 mars 2002 sur les filières gériatriques illustre parfaitement ce large champ de la pratique gériatrique en milieu hospitalier dominé par cette discipline nouvelle qu’est la gériatrie et sa valence multidisciplinaire et multiprofessionnelle intrinsèque. On peut ainsi considérer comme mature cette pratique de la gériatrie hospitalière où le gériatre est aujourd’hui encore polyvalent et capable de s’exprimer dans tel ou tel secteur de cette vaste filière. La rénovation des Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD), marquée depuis peu par une triple tarification (soin, dépendance, hébergement) de la prise en charge s’est accompagnée d’un contrat qualité signé entre la direction de l’établissement, le Conseil Général et l’État. La qualité implique la présence d’un médecin coordonnateur au sein de ces institutions avec des exigences assez fortes en termes de connaissances gériatriques, de coordination des soins, de médiation médico-économique, de formation et de mise en réseau. Les médecins capables d’assurer la totalité de ces fonctions illustreront dans l’avenir une autre facette de la gériatrie, indépendante mais complémentaire d’une pratique de la gériatrie individuelle Mais, la gériatrie comporte d’autres champs d’activité. Emerge rapidement notamment, celui d’une pratique de santé publique appliquée à l’organisation des soins et des prises en charge auprès des conseils généraux des Collectivités Locales, des municipalités ou bien des caisses d’assurance maladie et des tutelles sanitaires de l’État. L’institution très rapide et à grande échelle de l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA) a vu naître rapidement un nouveau corps de gériatres évaluateurs des personnes âgées candidates à l’allocation. Ces médecins rémunérés par les Conseils Généraux sont concernés dans leur pratique par l’organisation des soins, l’organisation des réseaux gériatriques et gérontologiques, des Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC). Ils s’impliquent également dans la réponse aux besoins par des associations de maintien à domicile ou des prestataires d’aides humaines ou techniques, voire architecturale. La gériatrie en ville est en France assurée essentiellement par des médecins généralistes Capacitaires de gérontologie. La pratique d’une gériatrie exclusive et libérale en milieu communautaire n’existe pratiquement pas du fait notamment d’une faible rentabilité financière, en tant que pratique lente dans le cadre d’une rémunération à l’acte non spécialisé. Elle pourrait hypothétiquement représenter en synergie avec la médecine générale un maillon efficace de la prévention gériatrique et du maintien à domicile en qualité de vie.

PRATIQUE DE LA GÉRIATRIE À L’ÉTRANGER

La Société de Médecine Gériatrique de l’Union Européenne (EUGMS) a recensé en 2003, dans l’optique d’une spécialité de gériatrie, les différents champs qui concernent la gériatrie (1, 2) que l’on peut résumer notamment par les points suivants : • La médecine gériatrique représente la spécialité des problèmes liés à la santé chez les personnes âgées, incluant la médecine aiguë, chronique, et la réhabilitation, dans la communauté, les institutions et les hôpitaux. • La gériatrie doit s’engager dans le défi du développement des services, de l’enseignement et de la formation en médecine gériatrique. • Un gériatre appréhende les faits médicaux et la pratique de l’entretien et de l’examen clinique des malades âgés avec une particulière attention aux présentations atypiques, à la comorbidité et à la polythérapie. • La gérontologie médicale et la médecine gériatrique sont des éléments clés de la formation des étudiants et des spécialistes en médecine. • Il existe un besoin d’enseignants bien formés et qualifiés en médecine gériatrique et gérontologie médicale. Il convient d’encourager l’interaction et la coopération entre gériatres, médecins généralistes, médecins spécialistes, infirmiers et disciplines paramédicales, pour des rencontres sur des questions liées à la santé des personnes âgées. • Il y a lieu de développer une recherche associant à la médecine gériatrique et à la gérontologie médicale de jeunes chercheurs et praticiens. • Des questions éthiques en médecine gériatrique requièrent une attention et une formation particulières. • La prévalence élevée des affections chroniques et la dépendance chez les personnes âgées incite à la promotion de la santé et aux stratégies de prévention. La gériatrie doit collaborer avec la psychiatrie du sujet âgé et la médecine de famille Sur ces grands thèmes, la gériatrie apparaît comme une spécialité nouvelle et mature adaptable à diverses situations, à diverses fonctions, et aux besoins évolutifs liés au vieillissement des populations et aux contraintes démographiques et sociétales.

ORGANISATION DE LA PROFESSION ET PROSPECTIVE SUR LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DE LA GÉRIATRIE

Les gériatres pratiquent la gériatrie de longue date. On peut en distinguer en France plusieurs catégories selon leur cursus de formation. 1 – Les médecins généralistes sont formés depuis deux décennies par des diplômes universitaires puis un diplôme d’État, la Capacités Nationale de Gérontologie délivrée par la majorité des Universités en convention avec l’État. Cette formation en deux ans confère traditionnellement le titre non officiel de gériatre à ceux qui l’obtiennent. 2 – Par ailleurs, les spécialistes peuvent acquérir une formation spécialisée complémentaire de deux ans, le Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de Gériatrie qui leur confère également le titre officieux de gériatre. 3 – La reconnaissance d’une spécialité de gériatrie est acquise en France en 2004 par renforcement du DESC et DESC Qualifiant, c’est-à-dire pouvant conférer non pas une spécialité complémentaire mais une spécialité exclusive de gériatre. Un certain nombre de gériatres des deux premières catégories, rejoindront par validation des acquis et de l’expérience ce groupe des spécialistes, dont le nombre restera sans doute assez limité et orienté vers la médecine hospitalière ou universitaire, ou vers des carrières administratives. 4 – D’autre part, les médecins coordonnateurs d’EHPAD représenteront un corps de plusieurs milliers de gériatres de formation assez différente, mais que l’ensemble des acteurs professionnels de la gériatrie souhaitent au moins équivalente à celle de la Capacité Nationale de Gérontologie. À l’étranger, la gériatrie s’exprime souvent à deux niveaux, la gériatrie spécialisée et la gériatrie d’institution, ce qui n’est pas sans poser certains problèmes de sociologie médicale. Plus rarement, les gériatres spécialisés sont regroupés en un seul corps. En France, les évolutions rapides de la profession de gériatre poseront inéluctablement le problème de la gériatrie à une ou plusieurs vitesses. Il est clair que le titre commun de gériatre doit primer sur les différences objectives de niveaux et de qualité de formation même si ces différents niveaux confèrent aux gériatres spécialistes des fonctions différentes notamment hospitalières ou hospitalo-universitaires ou de recherche. Ce titre commun doit être marqué par la volonté d’unité professionnelle de la gériatrie et par la favorisation des voies de passage entre ces catégories liées par la validation des acquis et une formation continue diplomante.

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