Les explorations endoscopiques en gériatrie

Les explorations endoscopiques en gériatrieLes explorations endoscopiques en gériatrie

La réalisation d’une endoscopie est aujourd’hui un acte médical de routine. Les développements récents de l’endoscopie sont surtout intervenus dans le domaine de l’endoscopie interventionnelle. L’endoscopie interventionnelle associe au geste diagnostique un acte thérapeutique comme la mise en place d’une endoprothèse. Ces progrès ont transformé la prise en charge de certaines maladies. Ainsi, le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale ou d’une ulcération digestive hémorragique fait désormais systématiquement appel à une prise en charge interventionnelle de première intention.

Chez les sujets âgés, des questions spécifiques se posent. La tolérance des examens dépend par exemple de la comorbidité au premier rang de laquelle figure le déclin cognitif ou l’insuffisance cardiaque. Lorsque l’indication d’une endoscopie est retenue, ce geste doit s’intégrer dans un projet thérapeutique. Autrement dit, il convient au prescripteur d’anticiper, lorsqu’il pose l’indication d’une endoscopie, en évaluant les perspectives du traitement dans l’hypothèse où un diagnostic serait établi après l’examen. Enfin, si des nouvelles techniques apparaissent comme la vidéo- capsule endoscopie, il faudra préalablement valider ces méthodes chez les sujets âgés.

Dans ce chapitre, seuls les éléments se rapportant à l’endoscopie digestive et bronchique seront abordés.

Endoscopie digestive diagnostique

L’endoscopie digestive diagnostique a les mêmes indications chez le sujet âgé que chez le sujet jeune. En pratique, deux types d’endoscopie sont réalisées : celles faites « à froid » (exemple : recherche d’une lésion tumorale) et celles où le geste intervient en urgence (exemple : hémorragie digestive).

Gastroscopie, rectosigmoïdoscopie, coloscopie diagnostique

Pour la gastroscopie, aucune préparation spécifique n’est nécessaire. Cet examen d’une durée de 5 à 7 minutes (en l’absence de biopsie) se fait en décubitus latéral gauche après une anesthésie oro-pharyngée (qui n’est pas systématique) à la Xylocaïne (contre-indiquée en cas d’allergie). La gastroscopie est considérée comme inconfortable mais non douloureuse dans la plupart des expertises. Elle justifie de la part du malade une coopération minimum et donc d’une compétence cognitive suffisante. Elle est réalisée dans 75 à 80 % des cas sans anesthésie générale, l’anesthésie étant réservée aux malades agités ou lorsqu’une gastroscopie est simultanément programmée en association à une coloscopie longue (exemple : exploration d’une anémie par carence martiale).

Les contre-indications à la gastroscopie (qui sont de fait valables pour tous les gestes endoscopiques) sont résumées dans le tableau I. Parmi ces contre-indications, l’insuffisance cardiaque décompensée et les états dyspnéiques sévères ne permettant pas l’installation prolongée du malade en décubitus latéral sont au premier plan. La réalisation de l’endoscopie sous contrôle d’un oxymètre de pouls permet aujourd’hui de mieux surveiller les malades instables sur le plan respiratoire. L’examen sera interrompu en cas d’intolérance clinique et/ou de désaturation en oxygène (assez communément inférieure à 80 %).

La coloscopie courte, le plus souvent faite sans anesthésie générale, est facile à réaliser après une préparation minimum basée sur la réalisation d’un lavement évacuateur.
La coloscopie longue est un acte plus complexe chez les sujets âgés car elle est souvent à l’origine de douleurs abdominales qui sont liées à la mise en tension des mésos. Elle justifie de

programmer alors une anesthésie générale courte (caractérisée par une induction et un réveil rapides). La préparation d’une coloscopie longue doit être soigneuse. Cette préparation est difficile chez les sujets âgés dépendants puisqu’elle impose la prescription massive de laxatifs dans les heures qui précèdent l’examen. En ce qui concerne l’anesthésie, elle est généralement brève et bien supportée, réalisée en ambulatoire, y compris chez les sujets âgés. Plus encore que pour la gastroscopie, la coloscopie doit s’intégrer dans un projet thérapeutique. Ainsi, la recherche d’une lésion tumorale colique droite, par exemple, n’a de sens que si elle s’inscrit dans un projet curatif potentiel (possibilité d’intervention chirurgicale secondaire). C’est l’évaluation gérontologique globale réalisée par le gériatre, l’information du malade et de son entourage qui devront précéder la réalisation du geste pour projeter une chirurgie curative éventuelle. En revanche, ses indications en matière d’exploration de saignement digestif sont identiques à celles de l’adulte jeune, en particulier pour définir la cause du saignement et éventuellement de proposer dans le même temps un geste curatif comme l’hémostase d’un angiodysplasie.

Depuis quelques années, une fiche de « consentement éclairé » est demandée aux malades bénéficiant d’une endoscopie digestive à l’initiative de la Société Nationale Française d’Endoscopie Digestive (SNFED). Lorsque les fonctions cognitives sont altérées, ce document sera complété avec l’accord de la personne de confiance à qui l’information sera délivrée.

Les complications de ces d’endoscopies digestives sont rares (indépendantes de l’âge des malades), principalement à type de perforations lors des polypectomies.

Gastroscopie, coloscopie à visée interventionnelle.

Outre l’endoscopie diagnostique, un geste technique curatif ou palliatif peut être proposé lors des examens endoscopiques : réalisation d’une hémostase (coagulation au laser ou à l’argon, injection in situ d’adrénaline en périphérie d’une ulcération digestive haute ou pose d’un clip vasculaire en cas de saignement artériolaire, ligature de pédicule vasculaire (varice oesophagienne), dilatation avec ou sans mise en place d’une prothèse pour une lésion sténosante tumorale oesophagienne ou peptique, dilatation pneumatique d’une sténose oesophagienne en cas d’achalasie du sphincter inférieur de l’oesophage, polypectomie (étude histologique et curative). Ces endoscopies interventionelles, qui sont en constant développement, s’appliquent aux sujets âgés comme aux

adultes jeunes. C’est l’endoscopiste qui en pose l’indication. Idéalement, une anticipation de cette prise de décision entre l’endoscopiste et le prescripteur est souhaitable.

Cas particuliers : écho-endoscopie, endoscopie biliaire interventionnelle,

gastrostomie percutanée endoscopique.

Ces examens sont réalisés sous anesthésie générale avec les mêmes précautions que celles précédemment énoncées pour la coloscopie longue. L’écho-endoscopie est un examen morphologique qui a comme indications principales : la visualisation d’une tumeur biliaire ou pancréatique, la confirmation de l’hypothèse d’une lithiase de la voie biliaire principale, l’identification de la cause d’une dilatation de la voie biliaire principale. Elle peut faciliter la réalisation de ponctions écho-guidées. En cas de tumeur biliaire ou de sténose extrinsèque de la voie biliaire, la mise en place d’une endoprothèse peut être discutée. L’implantation d’une prothèse biliaire est particulièrement indiquée en cas d’ictère obstructif sévère et surtout de prurit invalidant. En cas de lithiase de la voie biliaire principale symptomatique (exemple : angiocholite), on proposera une sphinctérotomie endoscopique qui sera précédée d’un cathétérisme rétrograde de la voie biliaire avec éventuelle extraction calculeuse. La sphinctérotomie secondairement réalisée aura pour objectif le drainage biliaire. La spinctérotomie endoscopique est très indiquée chez les malades âgés fragiles (tels les malades non opérables) avec ou sans antécédent de cholécystectomie ayant une lithiase de la voie biliaire principale compliquée.

La gastroscopie percutanée endoscopique consiste à implanter une prothèse à la face antérieure de l’estomac après repérage initial par endoscopie haute classique. Elle est réalisée souvent sous anesthésie générale. Elle a pour but de proposer une nutrition entérale prolongée sans recourir à une sonde naso-gastrique (censée limiter le risque de reflux affirmation aujourd’hui très débattue). Ses indications doivent être soigneusement mesurées par le gériatre qui appréhendera la dimension éthique et le ratio bénéfice/risque de la technique et de la nutrition artificielle. Une alternative à cette technique endoscopique existe actuellement avec la gastrostomie percutanée sous contrôle radiographique qui ne nécessite pas, elle, d’anesthésie générale. Chez les sujets très dénutris, lorsqu’une alimentation entérale est discutée mais sans qu’une gastrostomie ne soit envisagée, on peut demander après la réalisation de l’endoscopie classique la pose d’une sonde

naso-gastrique qui sera implantée dans le duodénum toujours dans l’espoir de diminuer le risque de reflux et de pneumopathie d’inhalation.

Perspectives

La naso-fibro-gastroscopie est une technique qui consiste à utiliser des endoscopes de petit diamètre (5 à 6 mm). L’endoscope est introduit par voie nasale après anesthésie de la fosse nasale sans anesthésie oro-pharyngée. La tolérance de cette endoscopie (qui est une alternative à la gastroscopie classique) serait meilleure, en particulier chez les sujets âgés. Le calibre de ces endoscopes ne permet pas cependant d’envisager toujours les mêmes gestes interventionnels. L’utilisation des instruments (exemple : pinces) est limitée en effet par la section de l’endoscope. Pour certains spécialistes, certaines régions anatomiques seraient mieux visualisées avec le naso- fibro-gastroscope, en particulier la région cardiale.

La vidéo-capsule endoscopie (longueur 27 mm, diamètre 11 mm) devrait connaître un développement avec les progrès de la numérisation. Elle est indiquée pour rechercher un saignement occulte au niveau du grêle (par exemple dans un contexte d’anémie par carence martiale) après un bilan endoscopique oesogastroduodénal et colique négatif. Elle consiste à faire absorber per os une caméra miniaturisée et d’enregistrer les images endoluminales digestives.

ENDOSCOPIE BRONCHIQUE

Bronchoscopie à visée diagnostique

Les indications et les techniques utilisées de la bronchoscopie chez les sujets âgés sont comparables à celles de l’adulte jeune essentiellement : diagnostic de tumeur et prélèvement bactériologique in situ. Plus encore que pour la coloscopie longue, les indications d’une bronchoscopie pour identifier une tumeur bronchique doivent être soigneusement discutées. D’une part, les possibilités thérapeutiques du cancer broncho-pulmonaire restent limitées après 75 ans, d’autre part des éléments de présomption peuvent être obtenus par tomodensitométrie (sans qu’une histologie évidemment ne puisse dans ce cas de figure être obtenue).

Comme pour les endoscopies digestives hautes, l’état fonctionnel respiratoire et l’intensité de la dyspnée représentent les principaux facteurs limitant de la bronchoscopie. L’insuffisance cardiaque patente est un élément déterminant de la tolérance de la bronchoscopie. L’hypoxémie peut, au cours de l’endoscopie, être compensée par un fort débit en oxygène, le monitorage par oxymètre de pouls étant systématique. Si des biopsies sont réalisées au cours d’une bronchoscopie, outre les anomalies de l’hémostase primaire, l’hypertension artérielle pulmonaire sévère doit être préalablement évaluée car elle expose à un risque hémorragique.

Les prélèvements bactériologiques « in situ » constituent la seconde grande indication de la bronchoscopie chez le sujet âgé. La bronchoscopie sera idéalement précédée d’une tomodensitométrie pulmonaire qui permettra de guider vers le site de prélèvement. Si un lavage alvéolaire est réalisé avant une tomodensitométrie l’interprétation des images est modifiée par le «résidu» de lavage alvéolaire. Les indications des prélèvements bactériologiques sont la recherche de Legionnella Pneumophila, de Pneumocystis Carinii, de germes nosocomiaux, d’Aspergillus et de BAAR. Plusieurs méthodes sont disponibles : broncho-aspiration, brosse protégée, lavage alvéolaire, prélèvements bronchiques protégés. En cas de suspicion de tuberculose active, la sensibilité de la broncho-aspiration serait supérieure à celle de la recherche de BK par expectoration ou par tubage gastrique. La réalisation d’une bronchoscopie dans un contexte de miliaire justifie la réalisation d’un lavage alvéolaire systématique et des biopsies distales.

Bronchoscopie thérapeutique

Le traitement d’un encombrement bronchique rebelle par broncho-aspiration est un geste salvateur et rapide qui est indiqué au cours des états infectieux associant expectoration épaisse et toux inefficace. La bronchoscopie, dans ce contexte, ne doit pas être précédée d’une anesthésie locale qui est susceptible d’inhiber la toux post-endoscopie. Le calibre de l’endoscope doit être suffisant pour autoriser une aspiration efficace au détriment parfois d’une moins bonne tolérance de l’exploration endoscopique. La recherche et l’extraction d’un corps étranger surtout en cas de

surinfections itératives dans le même territoire est un autre exemple d’intervention particulièrement pertinente.
La coagulation in situ d’une lésion hémorragique (thermocoagulation, cryointervention, laser), l’implantation de prothèse trachéale pour une lésion tumorale sténosante (nécessitant la réalisation d’une bronchoscopie à tube rigide sous anesthésie générale) sont les autres techniques interventionnelles envisageables chez le sujet âgé. On peut également proposer dans certains cas de tumeurs non accessibles à la chirurgie une réduction tumorale in situ par destruction locale (pinces, laser, thermocoagulation, cryothérapie).

PLANIFICATION D’UNE ENDOSCOPIE

Les règles élémentaires et les contre-indications aux endoscopies doivent être respectées. Les paramètres motivant le geste et le déroulement de l’examen seront expliqués au malade (et/ou à la personne de confiance), un contrôle récent de l’hémostase est nécessaire.
En cas de prothèse valvulaire, une prévention du risque d’endocardite doit être systématiquement envisagée en cas d’endoscopie digestive. Elle n’est pas recommandée pour les bronchoscopies. Elle est surtout indiquée pour les endoscopies digestives si un geste d’hémostase ou des biopsies est envisagé (risque de bactériémie). Les antiagrégants plaquettaires seront interrompus huit jours avant l’endoscopie sauf si l’endoscopie intervient dans un contexte d’urgence. La conférence de consensus récente sur l’utilisation de ces médicaments autorise, sans recourir à un traitement anticoagulant de substitution, l’arrêt des antiagrégants chez les malades à risque vasculaire (exemples : coronarien, pontage artériel périphérique) pendant cette période préalable.

Les complications recensées après bronchoscopie sont rares sans qu’on ne dispose d’informations spécifiques se rapportant aux sujets âgés. Parmi les principales complications observées chez l’adulte, on retrouve l’hypoxie (8 décès sur 12 observés sur plus de 4 800 examens réalisés), les hémoptysies (14 hémorragies post-biopsies sur 6 969 examens toutes évoluant favorablement), les pneumothorax secondaires aux biopsies trans-bronchiques (5 % sur une série de 5 450 examens).

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