Les explorations neuropsychiatriques en gériatrie

Les explorations neuropsychiatriques en gériatrieLes explorations neuropsychiatriques en gériatrie

Dans ce chapitre nous serons amenés à traiter d’une part des explorations neurologiques et d’autre part de celles en psychiatrie. Nous n’aborderons que les explorations régulièrement utilisées en gériatrie en insistant sur leurs indications principales et ce que l’on peut en attendre dans cette population. Un principe général est à rappeler : il n’y a aucune contre- indication de principe à une exploration quelle qu’en soit la nature sur le seul fait de l’âge. Il faut, comme dans toutes les autres populations, déterminer précisément ce que l’on attend de cette exploration, s’assurer de son caractère validé dans le grand âge et connaître le rapport bénéfice/risque.

Dans la suite de cet exposé, nous distinguerons les explorations cliniques, biologiques, électrophysiologiques et d’imagerie.

LES EXPLORATIONS CLINIQUES :

L’interrogatoire et l’examen clinique neurologique :
Ils doivent être systématiques lors du premier contact avec un patient gériatrique et ce même s’il ne vient pas pour un motif neurologique. L’interrogatoire doit bien sûr rechercher tout antécédent de déficit neurologique transitoire ou permanent plus ou moins régressif et chercher à avoir des arguments pour déterminer s’il s’agissait d’un déficit central ou périphérique. Il est souvent utile de préciser également d’éventuels antécédents de maladie neurologique dans la famille. La présence d’une tierce personne connaissant bien le patient est souhaitable. Quant à l’examen neurologique, il sera bien entendu plus ou moins approfondi si le patient consulte pour un trouble neurologique ou non. Dans le premier cas, un examen neurologique axé sur les différentes fonctions pouvant être intéressées sera conduit. Dans le second cas, il semble toujours utile de pouvoir examiner la marche du

patient ainsi que son équilibre, quitte à se contenter d’observer la qualité de la marche du patient de la salle d’attente au bureau de consultation ainsi que sa capacité à se lever du fauteuil ou de la chaise. On peut en cas de doute compléter par une épreuve d’appui unipodal par exemple. On peut compléter par une recherche de syndrome parkinsonien et une observation de l’oculomotricité.

En réalité, la situation la plus banale en gériatrie est celle d’une plainte qui n’apparaît pas forcément neurologique et qui se révélera l’être. L’exemple typique est celui des chutes qui nécessite une évaluation précise de la motricité, de la sensibilité, des réflexes ostéo- tendineux et de posture, du fonctionnement cérébelleux, de l’existence d’un syndrome pyramidal ou parkinsonien… Il faut aussi penser à conduire un bon examen neurologique dans certaines douleurs de diagnostic difficile qui peuvent se révéler neurogènes.

L’évaluation neuropsychologique :

Plus encore que dans le paragraphe précédent, cette évaluation doit être systématique compte tenu de la fréquence des troubles cognitifs dans cette population, qu’ils soient connus ou méconnus. Le seul entretien avec le patient et la détermination du niveau d’autonomie de ce dernier peuvent suffire à un examinateur entraîné pour déterminer qu’un patient a des fonctions cognitives intègres. Mais il faut être très vigilant, car les erreurs sont faciles, le plus souvent dans le sens d’une sous-estimation des difficultés du patient. Il faut toujours distinguer la partie d’interrogatoire de celle d’épreuves destinées à évaluer le fonctionnement cognitif et psycho-comportemental. L’interrogatoire nécessite dans ce cas de figure précis le contrôle possible des réponses du patient par un tiers. Il faut toujours s’enquérir du niveau socio-culturel du patient ainsi que d’éventuelles déficiences neuro- sensorielles qui peuvent considérablement gêner l’interprétation des troubles observés. Un autre obstacle peut être une langue maternelle différente du français ou encore l’absence totale de motivation du patient pour se prêter à une évaluation cognitive. Le recueil de la plainte mnésique spontanée et suscitée est fondamental. La conduction d’un interrogatoire précis pour cerner d’éventuels troubles psycho-comportementaux ou pour les préciser est

indispensable et peut se faire pour les moins expérimentés en s’appuyant sur des questionnaires comme le Neuro-Psychiatric Inventory (NPI).
Pour évaluer les fonctions cognitives, certains outils simples peuvent être utilisés en consultation ou au lit du patient. Le plus célèbre d’entre eux, évaluant le fonctionnement cognitif global, est le MMS en utilisant une version adaptée consensuelle pour la langue française comme celle du GRECO. Il reste très utile, mais il faut remarquer son absence de sensibilité aux altérations des fonctions exécutives. En cas de doute sur l’intégrité de celles- ci, on peut utiliser la Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF). Parmi les autres outils, on peut encore signaler l’épreuve des 5 mots qui est sensible à des troubles de la mémoire épisodique, le test de l’horloge qui peut permettre de révéler des difficultés visuo- constructives ou de planification.

Si tout cela s’avère insuffisant, il faudra avoir recours à un bilan psychométrique en utilisant de préférence des tests validés et avec des normes pour les plus de 80 ans. Parmi les tests les plus utilisés, il faut citer l’échelle de Mattis (DRS) qui permet d’apprécier l’efficience cognitive globale et est sensible au dysfonctionnement exécutif. L’ADAS-Cog est disponible dans une version adaptée française proposée par le GRECO mais est plus utile dans les essais thérapeutiques ou cliniques qu’en pratique courante. L’épreuve de Grober et Buschke permet de savoir s’il existe un trouble de la mémoire épisodique et de préciser éventuellement son mécanisme (syndrome hippocampique, dysfonctionnement sous corticofrontal…). L’échelle de Weschler Mémoire est plutôt moins utilisée dans cette population, mais des sous-tests sont parfois réalisés. D’autres tests sont bien sûr disponibles et pratiqués en fonction des formations et des équipes. Pour évaluer les fonctions instrumentales, il existe de nombreuses possibilités : DO 80 pour le langage, copie de la figure de Rey pour le visuo-constructif, sous-test des cubes de la WAIS pour les praxies, objets mêlés pour les gnosies… Pour évaluer plus avant les troubles des fonctions exécutives, on peut faire appel au test de Wisconsin, à une épreuve de similitudes… La seule contrainte est de disposer d’un test validé en français, possédant des normes pour l’âge et le niveau d’éducation.

L’évaluation psychiatrique :

Elle se fait par un entretien psychiatrique qui ne comporte pas, dans son déroulement, de règles particulières chez le sujet âgé. L’interprétation de certaines affirmations doit être prudente et nécessite une bonne connaissance de la personne âgée : « je n’attend plus rien de la vie… », phrase exprimé par un sujet très âgé, n’est pas synonyme de dépression. Pour aider à l’appréciation de l’existence de dépression ou de l’anxiété, il existe des échelles. Comme pour les tests psychométriques, il faut s’assurer de leur adaptation en français et de leur validation pour une population âgée. On peut ainsi citer la Geriatric Depression Scale (GDS). La recherche de troubles psychocomportementaux, en général dans le cadre d’une altération des fonctions cognitives, peut se faire par le Neuro Psychiatric Inventory (NPI).

LA BIOLOGIE :

Aucun examen biologique ne présente de spécificité dans l’évaluation neuropsychiatrique des sujets âgés. Le seul examen que l’on pratique assez régulièrement et qui est spécifique de l’évaluation du système nerveux central, est la ponction lombaire (PL). Sa réalisation chez les personnes âgées peut être gênée par d’importants remaniements arthrosiques du rachis lombaire ou des séquelles d’intervention de cette région. Sinon, la complication habituelle chez le patient adulte jeune (syndrome post PL) ne s’observe en pratique quasiment jamais. La PL est souvent réalisée dans le cadre d’un bilan de détérioration cognitive ou lors d’un processus septique mal expliqué ou encore, dans quelques cas, à la recherche d’une hémorragie méningée. Les normes restent les mêmes que chez le sujet plus jeune. On peut parfois observer une légère augmentation de la protéinorachie en rapport avec des remaniements arthrosiques rachidiens très importants.

LES EXAMENS NEUROPHYSIOLOGIQUES :

Les plus utilisés dans la population gériatrique sont l’électromyogramme (EMG), l’électroencéphalogramme (EEG) et le bilan urodynamique (BUD). Dans certains cas, on pourra demander des potentiels évoqués, mais cela reste anecdotique et apparaît surtout

utile pour quelques cas ayant une pathologie médullaire parfois complexe dans son analyse clinique et diagnostique.

EMG :

Cet examen nécessite une participation minimale du patient et ne pourra donc être effectué dans des conditions satisfaisantes en l’absence de coopération du patient. Il est préférable que le praticien du laboratoire d’électrophysiologie où l’examen sera effectué ait une certaine expérience de la pratique d’examens chez des patients âgés afin d’avoir des normes étalonnées pour l’âge. L’interprétation doit être prudente pour des anomalies très modérées surtout quand elles n’ont pas de traduction clinique claire. Cela est particulièrement vrai pour les anomalies sensitives. L’EMG dans le grand âge garde ses indications classiques de recherche d’une affection du système nerveux périphérique, d’une pathologie musculaire ou de la jonction neuromusculaire (myasthénie ou syndrome myasthéniforme). Il est aussi utile dans le bilan diagnostique d’une éventuelle sclérose latérale amyotrophique.

EEG :

La réalisation de cet examen est sans particularité, mais son interprétation doit être prudente car il existe certaines modifications de l’électrogénèse avec l’âge qui ne doivent pas conduire à des diagnostics trop hâtifs de comitialité ou d’encéphalopathie. La réalisation d’un EEG est assez fréquente en gériatrie et trouve sa place dans la recherche diagnostique d’une comitialité bien sûr, avec cette notion que l’examen sera d’autant plus contributif qu’il sera fait tôt (dans les heures qui suivent) par rapport à la manifestation clinique suspecte. Dans certains cas, la réalisation d’un holter EEG peut être utile. Des informations importantes peuvent également être apportées dans le bilan d’un syndrome confusionnel (état de mal épileptique infraclinique, encéphalopathie iatrogène ou métabolique, ou encore normalité orientant plutôt vers une affection psychiatrique). Plus occasionnellement, l’EEG est fait dans le bilan d’un syndrome démentiel, en particulier dès que se pose la question d’une éventuelle

maladie de Creutzfeldt Jakob. Dans ce cas, il faut savoir répéter l’examen qui peut rester négatif ou non contributif longtemps.

BUD :

Les troubles sphinctériens, notamment urinaires, sont fréquents dans la population gériatrique. Dans certains cas, en l’absence d’explication plausible ou documentée, la pratique de cet examen s’avère très informative. On peut ainsi mettre en évidence des atteintes neurologiques centrale ou périphérique ou encore mieux faire la part des responsabilités entre obstacle et pathologie neurologique sous-jacente. Il faut toutefois se souvenir qu’il s’agit d’un examen nécessitant la mise en place transitoire d’une sonde vésicale avec un risque infectieux qui n’est pas nul.

LES EXAMENS DE NEURO-IMAGERIE :

Dans ce paragraphe, nous distinguerons les examens morphologiques de l’imagerie fonctionnelle encéphalique.

Le scanner (TDM) :

La TDM permet d’explorer facilement, et si nécessaire en urgence, la région encéphalique et les différents étages médullaires. La principale limitation est la possibilité de faire des examens injectés chez les patients âgés pour lesquels la fonction rénale est fréquemment altérée. Il faut donc toujours disposer, avant la réalisation d’une TDM injectée, d’une clearance de la créatinine récente. Les antécédents allergiques sont facilement maîtrisables avec une préparation adaptée comportant corticoïdes et antihistaminiques en général. La TDM cérébrale est adaptée à la réalisation d’examens en urgence. Sa pratique est particulièrement indiquée dans la recherche de pathologie vasculaire, traumatique ou post traumatique, tumorale et éventuellement infectieuse (abcès et encéphalite). Lors du bilan d’une pathologie dégénérative, l’apport est moins net et permet surtout d’éliminer des diagnostics différentiels ou associés, même si on peut trouver quelques éléments en faveur

du diagnostic neurodégénératif évoqué. Dans la région médullaire, les principales affections recherchées sont les dégénérescences disco-arthrosiques avec rétrécissement du canal médullaire et la pathologie tumorale. Les régions qui sont mal visualisées par la TDM sont, au niveau encéphalique, la fosse postérieure et, globalement, la pathologie médullaire est beaucoup mieux explorée en IRM.

La TDM peut également permettre la réalisation d’angioscanner des vaisseaux du cou ou intra-crâniens. Les images sont habituellement de bonne qualité et permettent d’avoir une imagerie morphologique pouvant suffire pour diriger une intervention chirurgicale, par exemple.

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :

L’IRM est très supérieure à la TDM pour les pathologies de la substance blanche, l’exploration de la fosse postérieure et de la moelle épinière, mais aussi pour les examens en urgence dans la pathologie vasculaire ischémique ou infectieuses (encéphalite notamment). Sa disponibilité en France en limite encore beaucoup l’utilisation et dans la population gériatrique, l’existence d’un pacemaker est une contre-indication assez fréquente. L’autre problème est celui de la nécessité de rester immobile de manière relativement prolongée pour avoir des images interprétables. L’acquisition des séquences de diffusion, permettant notamment un diagnostic très précoce des accidents cérébraux ischémiques, est beaucoup moins sensible au problème des mouvements parasites. À noter que l’injection de Gadolinium n’est pas limitée par la fonction rénale, alors que les problèmes allergiques peuvent exister, bien que rares.

La réalisation d’angio IRM (ARM) permet une exploration non invasive des vaisseaux du cou ou intra-crânien qui, comme pour l’angioscanner, est habituellement suffisante pour prendre une décision opératoire éventuelle. Il faut toutefois souligner qu’il s’agit d’images de flux et non morphologiques de la paroi, à contrario de l’angioscanner.

Dans le cadre des affections neurodégénératives, les images d’atrophie sont beaucoup plus facile à visualisées et ce pour des régions difficilement accessible ou mal individualisables en TDM.

L’echo-doppler des vaisseaux du cou et trans-crânien :

La réalisation de cet examen est sans particularité dans la population gériatrique et particulièrement utile dans les évaluations diagnostiques des patients ayant fait un AVC ou même ayant d’importants facteurs de risque vasculaires. L’obtention d’images de bonne qualité en trans-crânien est plus aléatoire que chez les patients plus jeunes du fait d’une absence régulière de fenêtres osseuses. Cette limitation est d’autant plus faible que l’examinateur est très entraîné et dispose d’un matériel récent.

Scintigraphie d’émission monophotonique (SPECT) :

Il s’agit d’avoir, par l’intermédiaire de l’injection d’un radiotraceur, une image de perfusion de l’encéphale (et par extension de métabolisme). Les principales indications sont les maladies neurodégénératives où l’on cherche à mettre en évidence des patterns d’hypoperfusion caractéristiques de certaines maladies ou encore les affections tumorales ou vasculaires dans certaines indications précises. La seule limitation est d’avoir un minimum de coopération de la part du patient, notamment pour rester immobile. Il ne peut en tous cas s’agir d’un examen permettant en soi le diagnostic, mais qui entre dans le faisceau d’argument permettant de proposer un diagnostic.

CONCLUSION :

Au total, il apparaît que les explorations neuro-psychiatriques ne connaissent pas de limitation dans leur réalisation (et encore moins dans leurs indications) du seul fait de l’âge. Les écueils rencontrés sont habituellement en rapport avec la fréquence de certaines affections ou situations dans la population gériatrique. La réalisation de ces explorations est fréquente dans l’exercice gériatrique et ce du fait de la fréquence des maladies

neurologiques et psychiatriques dans cette population. Les gériatres doivent donc être familiers de leurs indications et limites d’interprétation. On rappellera à ce sujet que le résultat d’un examen complémentaire ou d’une évaluation clinique doit se faire en tenant compte du contexte général du patient et que l’on traite un patient et non un examen complémentaire.

Be the first to comment on "Les explorations neuropsychiatriques en gériatrie"

Leave a comment

Your email address will not be published.


*