Gériatrie et Médicaments

Gériatrie et MédicamentsGériatrie et Médicaments

Sur le thème des médicaments et des personnes âgées, pratiquement tous les avis convergent sur les mots « trop, trop cher, dangereux ». Par contre, les boucs émissaires désignés sont variables. Il peut s’agir « de l’industrie pharmaceutique et sa promotion auprès des médecins », « des médecins généralistes », « des médecins spécialistes souvent multiples », « des personnes âgées qui réclament leurs médicaments », « de la Sécurité Sociale », etc. Chacun détient sans doute une part de vérité, manifestement aucune solution simple ne paraît s’imposer pour réduire la polymédication. En outre, le «trop de médicaments » ne veut pas dire que certaines classes thérapeutiques soient suffisamment prescrites… Comme cela est abordé dans le chapitre sur la Recherche Clinique, le « bien prescrire » passe très largement par l’établissement de preuves, avec constitution d’un corps de connaissances qui pourrait faire l’objet d’une nouvelle sous-spécialité, « la géronto- pharmacologie ou la géronto-thérapeutique ».

LA CONSOMMATION DES MÉDICAMENTS

La consommation des médicaments, relativement élevée chez l’enfant avant 4 ans, reste basse entre 5 et 45 ans, puis augmente très régulièrement ensuite jusqu’à un âge avancé. Dans les années 1970, la courbe de progression avec l’âge se stabilisait puis s’infléchissait vers le bas à partir de l’âge approximatif de 70 ans. Actuellement, c’est au-delà de 90 ans qu’on peut retrouver cette inflexion terminale de la courbe dont l’interprétation est d’ailleurs complexe. On peut évoquer notamment un renoncement à se soigner ou une meilleure santé des nonagénaires survivants par rapport aux octogénaires…

Le niveau de consommation par classes d’âge a presque doublé entre 1970 et 1991 selon les enquêtes du Centre de Recherche, d’Étude et de Documentation en Économie de la Santé (CREDES). Celui des femmes est de 10 à 20 % supérieur à celui des hommes. Le nombre moyen de médicaments des octogénaires est égal ou supérieur à 4,5 principes actifs différents pris chaque jour mais les ordonnances avec 10 lignes et plus de prescriptions sont fréquentes. Le nombre de médicaments est avant tout conditionné par le nombre de maladies déclarées, quel que soit l’âge. En-dessous de 5-6 maladies, il y a schématiquement moins de médicaments que de maladies (environ 2 pour 3). Au-delà de 8 maladies, il y a 1 médicament en moyenne par maladie.

La dépense pharmaceutique annuelle en 2000 en France était d’environ 850 par personne de plus de 65 ans avec 776 pour la tranche d’âge 65-74 ans et 971 à 75 ans et plus.

LES EFFETS SECONDAIRES DES MÉDICAMENTS CHEZ LES SUJETS ÂGÉS

Il est estimé qu’après 65 ans, plus de 10 % des hospitalisations (3 à 23 % selon les études) sont dues à un accident iatrogène médicamenteux et qu’au cours de l’hospitalisation, un accident iatrogène survient à nouveau chez 10 % des patients (jusqu’à 19 % dans certaines études). Si on considère l’ensemble des accidents iatrogènes médicamenteux, quel que soit leur lieu de survenue, les sujets âgés de 65 à 79 ans (12,4 % de la population) représentent 25,7 % des accidents graves (risque x 2,1) et 32,9 % des accidents mortels (risque x 2,65). Chez les 80 ans et plus (qui représentent 3,5 % de la population), on observe 14,2 % des accidents graves (risque x 3,8) et 15,6 % des accidents mortels (risque x 4,2). Les effets secondaires des médicaments sont essentiellement des troubles cardio-vasculaires (hypotension, déshydratation, malaise), des troubles neuro-psychiques (altération de la

vigilance, de l’équilibre avec chute, et des fonctions supérieures avec confusion) mais d’autres symptômes plus insidieux sont probablement sous-estimés comme l’anorexie, les nausées et l’amaigrissement.

Les médicaments les plus fréquemment en cause dans les accidents iatrogènes sont les anti-hypertenseurs, les diurétiques, les psychotropes, les anti-vitamines K, les anti- inflammatoires et antalgiques et les antibiotiques.

RELATION ENTRE L’ÂGE, LA POLYPATHOLOGIE, LA POLYMÉDICATION ET LES ACCIDENTS MÉDICAMENTEUX

Il existe une relation apparente entre l’âge et l’incidence des effets secondaires médicamenteux mais cette relation perd sa significativité si l’on rapporte l’incidence des effets secondaires au nombre des médicaments prescrits.

La relation entre l’incidence d’effets secondaires et le nombre de médicaments n’est pas linéaire mais elle est exponentielle. À cela, on peut trouver plusieurs explications :

  • –  Plusieurs médicaments d’une même ordonnance ont certes une action propre mais aussi un potentiel d’interaction avec d’autres médicaments au niveau du site d’action et/ou au niveau de l’élimination. Certaines de ces interactions sont certes neutralisantes, conduisant à une inefficacité, mais d’autres sont potentialisantes, conduisant à des effets iatrogènes.
  • –  L’âge isolément n’a que très peu d’effet sur le devenir des médicaments sur l’organisme. Ainsi, les sujets âgés, actifs, en bonne santé, ont habituellement peu ou pas de modification de leur débit cardiaque, rénal ou hépatique. Par contre, de très

nombreuses maladies fragilisent les organes cibles, sites des récepteurs des médicaments et/ou modifient les capacités d’élimination rénale et hépatique. Or, le nombre de médicaments est le reflet du nombre de maladies et la relation pourrait donc s’écrire « plus un individu a de maladies, plus il consomme de médicaments et plus ceux-ci sont risqués ». La forte incidence d’effets iatrogènes survenant chez les patients âgés hospitalisés correspond vraisemblablement à la co-existence des maladies chroniques antérieures et de la maladie (ou des maladies) aiguë(s) qui a conduit à l’hospitalisation.

L’OPTIMISATION DE LA POSOLOGIE DE CHAQUE MÉDICAMENT CHEZ LE SUJET ÂGÉ

Comme cela sera abordé dans le chapitre sur la Recherche Clinique, les effets cliniques des médicaments avant l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ne sont pas réalisés actuellement chez les sujets âgés fragiles ou polypathologiques ou ils le sont de façon très parcellaire. De ce fait, l’essentiel de l’optimisation de la dose des médicaments se pratique grâce à des consensus professionnels (plus ou moins larges…) en dehors de toute validation, hors du champ de l’EBM (Evidence Based Medicine). Selon que l’on est optimiste ou non, on peut imaginer que ces consensus permettent d’obtenir une efficacité conservée et une tolérance améliorée (ceci se vérifie pour les traitements dont les effets sont assez rapides et permettent un jugement interactif) ou au contraire conduisent à des traitements peu efficaces, restant coûteux et gardant un risque iatrogène sensible (cette inquiétude ne peut pas être éludée pour les traitements dont l’efficacité, par exemple préventive, se juge statistiquement sur de nombreux patients suivis au long cours).

LA RÉDUCTION « IDÉOLOGIQUE » DU NOMBRE DE LIGNES D’ORDONNANCE

Bien évidemment, il n’existe pas de chiffre maximal magique de longueur d’une ordonnance. Deux médicaments qui se potentialisent sont plus dangereux que dix plus ou moins anodins et qui n’interagissent pas…

Une question récurrente est de savoir s’il faut soigner des facteurs de risque des maladies chez des sujets âgés compte tenu de leur espérance de vie… L’espérance moyenne de vie à un âge donné est une notion souvent mal maîtrisée du grand public et même du corps médical.

A 80 ans, une femme a en moyenne presque 10 ans d’espérance de vie, ou en d’autres termes elle a une chance sur deux de dépasser 90 ans. Mieux vaut donc soigner son hypertension artérielle afin de lui éviter la survenue d’un accident vasculaire cérébral qui constitue une façon particulièrement dramatique de finir ses jours. On peut même soutenir qu’il est « plus rentable » de soigner un facteur de risque chez les personnes âgées puisque chez elles, le risque étant élevé, il faut traiter peu d’individus pour éviter un accident.

Il faut rappeler que l’objectif des thérapeutiques en gériatrie est de garder jusqu’au jour de la mort la même autonomie que celle qu’avait l’individu à 20 ans… et que l’allongement de la vie n’est pas l’objectif principal. Quiconque a souffert d’une maladie grave dans sa vie sait bien que ce confort ne peut être obtenu réellement qu’après guérison par un traitement efficace et que les médicaments dits de confort ne sont que des additifs. On n’a jamais vu un tuberculeux bien soulagé par des anti-tussifs ni un septicémique par des anti-pyrétiques. Quant aux médecines douces, lorsqu’un gouvernement prend la décision d’en réduire le remboursement, il faut, nous semble-t-il, saluer le courage de la mesure plutôt que de prôner l’infantilisation des consommateurs.

CERTAINES AFFECTIONS DOIVENT ÊTRE MIEUX PRISES EN CHARGE

La maladie d’Alzheimer (MA) en est l’exemple le plus caricatural. Selon les estimations, sa prévalence en France se situe entre 400 et 700 000 cas. Parmi ceux-ci, moins de la moitié est reconnue et moins du quart reçoit des médicaments appropriés (anti-cholinestérasiques et ou inhibiteurs des récepteurs au glutamate). Certes, l’efficacité de ces molécules est imparfaite mais elle est malgré tout indiscutable avec une stabilisation d’environ un an de la dégradation des fonctions cognitives, susceptible de retarder d’autant la dépendance et la nécessité d’institutionnalisation.

Un autre exemple de sous-médicalisation est constitué par l’onco-gériatrie. Certains cancers ont une prévalence qui augmente avec l’âge, comme le cancer du colon, ou qui reste à un niveau élevé, comme le cancer du sein. Or, le dépistage est très mal réalisé chez les sujets âgés. Les diagnostics sont faits plus tard et donc souvent trop tard. Les protocoles thérapeutiques sont trop rarement réalisés sous des prétextes divers concernant l’âge, la tolérance, le coût, etc.

Il existe aussi un autre exemple de possibilité de sous-médicalisation liée à une discrimination économique de nature « âgiste ». Cette possibilité reste toutefois assez théorique du fait de la fréquence des mutuelles et des cas d’exonération du ticket modérateur. Toutefois, on peut retenir que :

– Beaucoup de personnes âgées souffrant de constipation chronique et risquant de développer des fécalomes ; le remboursement à 35 % des laxatifs osmotiques non irritants n’est pas totalement logique.

  • –  L’hypertrophie bénigne de la prostate, maladie autrefois exclusivement chirurgicale, dispose dorénavant de traitements médicamenteux qui soulagent les symptômes et/ou évitent une opération ultérieure ; or, tous ces produits sont remboursés à 35 %.
  • –  L’instabilité vésicale, source d’incontinence notamment nocturne, est extrêmement fréquente chez les patients âgés; or, on ne dispose que d’un produit anticholinergique remboursé qui s’avère être le moins bien toléré, alors que des produits beaucoup plus sélectifs du muscle vésical et passant moins la barrière méningée ne sont pas remboursés.
  • –  D’autres exemples pourraient être pris dans le domaine des carences vitaminiques et protéiques, très fréquentes chez les sujets âgés malades.
  • –  L’accès aux spécialités coûteuses dans les hôpitaux est souvent conditionné par un accord de comité d’experts qui a reçu des recommandations économiques précises et dont le résultat implicite ou explicite est une discrimination sur l’âge pour l’accessibilité.LA RÉDUCTION RAISONNÉE DES TRAITEMENTS NON PRIORITAIRES

    Elle ressort d’un consensus professionnel et pour l’essentiel ne repose pas sur des essais contrôlés.

    Il existe des arrêts temporaires de médicaments lors de la survenue d’un épisode aigu fébrile. Les médicaments qu’il faut habituellement arrêter dans ces conditions sont les diurétiques, les inhibiteurs d’enzyme de conversion, les biguanides. Du fait des risques de sevrage, les somnifères et benzodiazépines font volontiers l’objet d’une réduction de dose plutôt que d’un arrêt.

Il peut s’agir ainsi d’une décision de principe de ne pas entreprendre un médicament ou de l’arrêter lorsqu’on constate sa présence sur l’ordonnance. Les classes concernées sont les médicaments ayant un effet anti-cholinergique (auxquels les sujets âgés sont particulièrement sensibles), les neuroleptiques en l’absence de psychose, les anti- inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour une arthrose, les antibiotiques pour une infection a priori virale, etc.

Bien évidemment, tous les médicaments ne doivent pas être interrompus car certains arrêts brutaux sont dangereux (cortisone, bêta-bloquants, dérivés de la dopa, certains anti- hypertenseurs centraux, etc.).

Deux difficultés ne peuvent être méconnues : l’attachement de certains malades à leurs médicaments (attachement qui peut aller jusqu’à une véritable dépendance) et l’absence de réflexion méthodologique sur une véritable stratégie d’arrêt. L’arrêt ouvert d’un médicament s’accompagne à l’évidence d’un effet « nocebo ». La pratique d’essais contrôlés randomisés individuels en cross-over proposée par GUYATT paraît une solution élégante même si elle est peu répandue. En fait, le plus souvent, le médecin est réduit à une substitution du traitement qu’il veut arrêter par un autre jugé moins dangereux ou plus efficace. Les médicaments pour lesquels il existe les doutes les plus importants sur l’intérêt de la poursuite au long cours sont les dérivés nitrés chez les patients qui n’ont plus de crise d’angor, les hypo-uricémiants chez les patients qui n’ont plus de crise de goutte, les anti- hypertenseurs centraux ou alpha-bloquants dont l’efficacité sur la morbi-mortalité est contestable, les benzodiazépines dans divers états d’anxiété et d’insomnie, etc.

LA SUBSTITUTION

La substitution pour des raisons purement économiques ne paraît guère répandue. Il est probable qu’une intervention chirurgicale anti-reflux gastro-oesophagien permettrait d’éviter nombre de traitements au long cours par inhibiteur de la pompe à protons et/ou anti-acide mais le risque chirurgical, même s’il est minime, paraît bien difficile à prendre.

Il faut promouvoir la substitution des traitements médicamenteux par un traitement non médicamenteux mais force est de constater que cette substitution est bien peu mise en avant par les médecins en France. On peut citer comme exemple :

  • –  Les conseils de pratique d’un exercice physique régulier qui devrait permettre de réduire notablement la consommation d’antalgiques, de somnifères, de laxatifs, voire de produits à finalité métabolique ou vasculaire.
  • –  La pratique de techniques de décontraction-relaxation de type yoga ou taï-chi qui devraient permettre d’éviter divers psychotropes ainsi que divers médicaments symptomatiques.
  • –  L’utilisation d’une contention au niveau des mollets qui doit permettre de supprimer les veinotoniques alors qu’une contention vertébrale (collier cervical, lombostat) portée de façon intermittente permet d’éviter de nombreux traitements antalgiques et surtout anti-inflammatoires.
  • –  Il faut par contre être plus prudent sur l’utilisation des régimes chez les sujets âgés dont les habitudes alimentaires sont souvent difficiles à modifier et qui sont souvent menacés de carences diverses du fait d’une fréquente anorexie ; ainsi, un régime peu salé, même s’il permet de réduire la consommation d’anti-hypertenseurs, ne

semble pas avoir d’effet sur la morbi-mortalité et est fréquemment anorexigène ; toutefois, une alimentation de type méditerranéen peut être largement promue en prévention secondaire et probablement primaire chez des gens porteurs de facteurs de risque vasculaire.

En fait, la substitution la plus fréquente consiste à substituer plusieurs médicaments pour un seul censé avoir un effet global sur plusieurs symptômes ou plusieurs fonctions. Il en est ainsi de la prescription d’un anti-dépresseur lorsque la dépression a été reconnue afin d’éviter de multiples traitements symptomatiques pour des troubles hypochondriaques.

Il en est ainsi du traitement hormonal substitutif de la ménopause, pour ceux qui ne sont pas tentés de transposer purement et simplement les résultats de l’étude WHI à notre hormonothérapie « à la française », qui permet d’éviter divers traitements anti- ostéoporotiques, psychotropes, dermatologiques, etc.

CONCLUSION

La consommation lourde et chère des médicaments par les personnes âgées et le risque iatrogène qu’ils entraînent ne doivent jamais faire oublier que le développement de leur consommation a coïncidé dans le temps avec un allongement de l’espérance de vie, notamment de l’espérance de vie moyenne à 60 ans et plus, et qui plus est avec une réduction de l’incapacité à un âge donné et dans des diverses maladies soignées. L’ajustement posologique, source de réduction du risque iatrogène chez les malades âgés, est une des grandes particularités de la gériatrie. L’action volontariste de réduction de la longueur des ordonnances n’est pas simple. Si certains excès de prescription existent, il

existe aussi des sous-prescriptions, certaines liées à des difficultés d’accès. Il existe un besoin considérable de communication de la part des gériatres vis-à-vis des différents spécialistes d’organes et des médecins généralistes pour optimiser le contenu et la longueur des ordonnances. Les possibilités de réduction de la longueur reposent sur les décisions de principe de ne pas prescrire ou d’arrêter certaines classes médicamenteuses, sur la hiérarchisation des médicaments avec sélection de ceux qui sont indispensables, ce qui est notamment le cas lors de maladies aiguës intercurrentes qui doivent amener à des suspensions temporaires de plusieurs traitements préalables. Aussi bien l’ajustement posologique que la définition de stratégie thérapeutique au grand âge nécessitent des essais cliniques spécifiques au sujet âgé que l’industrie pharmaceutique devrait promouvoir. Les arrêts de médicaments nécessitent des méthodologies particulières sur lesquelles les organismes publics de recherche devraient se pencher (voir aussi l’article sur la Recherche Clinique en Gériatrie).

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