Imagerie en gériatrie

Imagerie en gériatrieImagerie en gériatrie

Du fait de ses progrès techniques, l’imagerie médicale a pris une place prépondérante en Médecine Gériatrique. Cependant, elle reste motivée par certaines attentes du clinicien en pratique gérontologique quotidienne : il est essentiel chez le sujet âgé que l’examen radiologique soit sous-tendu par un examen clinique préalable réfléchi, afin d’obtenir un acte radiologique orienté par la clinique et motivé par un objectif thérapeutique cohérent. De plus, le bilan radiologique peut être pénible : avec l’avance en âge, la systématisation des demandes doit donc être évitée, afin de lutter contre l’inflation des examens, faute de quoi les résultats sont le plus souvent décevants pour le patient et le praticien, mais aussi ruineux pour la société. Aussi en Gériatrie, nous devons aboutir à des indications précises sous- tendues par le meilleur rapport « coût-bénéfice-risque ».

LA RADIOLOGIE EN GÉRIATRIE : Objectifs

  • Obtenir un diagnostic étiologique précis avec un minimum d’examen d’imagerie, ce qui

    implique une hiérarchisation précise des demandes d’examen complémentaire en

    fonction des résultats initiaux obtenus.

  • À partir de ce diagnostic, obtenir un traitement adapté à la symptomatologie et non à

    l’image, avec un minimum de risques.

De plus, les solutions apportées par la radiologie interventionnelle peuvent être utiles, limitant les complications d’une anesthésie générale ou d’une intervention chirurgicale.

Préparation des sujets à un examen morphologique (6) : c’est un temps important qui va conditionner la qualité des résultats et éviter la répétition des examens.

  • Du fait de la nouvelle législation et du droit à l’information, il appartient au médecin

    demandeur de prévenir le patient de l’examen, de sa date, de lui expliquer son objectif et son déroulement dans les grandes lignes. Mais nous devons tenir compte des difficultés de compréhension ou des troubles de la communication présentés par la personne âgée rendant cette information délicate.

  • Il faut également recommander le jour de l’examen le port des prothèses auditives et visuelles qui faciliteront une meilleure communication avec l’équipe réalisant l’imagerie.
  • Lors de troubles cognitifs, il est souhaitable qu’un membre de l’entourage puisse accompagner le patient en prévention d’un trouble du comportement.
  • Il appartient au médecin traitant de fournir au centre d’exploration des renseignements médicaux de type antécédents allergiques ou traitements en cours. La démarche de prévention contre les risques allergiques est la même que chez les plus jeunes.
  • Pour un examen avec injection de produit de contraste, le malade doit être bien hydraté, si possible les traitement diurétiques ou potentiellement néphrotoxiques temporairement arrêtés, et la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cockroft notifiée au radiologue. Les patients à risque verront leur taux de créatinine contrôlée à 3 jours de l’injection du produit de contraste iodé.
  • Par ailleurs, dans tous les cas, un courrier détaillé est indispensable et permettra au radiologue de mieux cerner la demande et d’éviter ainsi une prescription du type : « radio des poumons » et une réponse du type « faite ». Dans les cas difficiles, il est souhaitable que le médecin prescripteur prenne directement contact avec le médecin radiologue pour préciser ses attentes.

L’accueil des personnes âgées dans le service d’imagerie médicale :

Le vieillissement se caractérise entre autre par une moindre adaptation au stress. Or, subir un examen complémentaire peut être mal vécu par le patient et devenir une source de stress, voire être ressenti comme une véritable agression.
Par une écoute particulière, une plus grande attention, un soin particulier à la réalisation de l’acte, nous pouvons obtenir un examen de qualité tout en respectant le confort et la sécurité du malade (1). On ne saurait trop rappeler que certaines pathologies comme les démences rendent le patient sensible au climat et à l’environnement. L’augmentation du temps offert et le calme doivent être systématiquement pris en compte lors du temps d’examen prévu pour une personne âgée dans le service d’imagerie.

Dans le même ordre d’idée, afin d’éviter des attentes pré- et post-explorations radiologiques mal supportées aussi bien par les patients (et leur famille) que par les équipes des services d’imagerie, il est impératif que soient respectés par tous les intervenants les horaires de transport et d’examens.

LES EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES MORPHOLOGIQUES

Les explorations radiologiques morphologiques à visée diagnostique reposent sur six techniques principales (6): la radiographie conventionnelle, l’ultrasonographie (échographie, doppler), la tomodensitométrie, l’imagerie isotopique et l’imagerie par résonance magnétique.
Il est exclu ici de présenter en quelques pages un exposé didactique de l’imagerie du sujet âgé. Nous nous proposons plutôt de préciser, au travers de certains thèmes fréquents du grand âge, la spécificité de prise en charge en radiologie.

La radiologie conventionnelle

La radiographie pulmonaire :

Les complications infectieuses pulmonaires et les pathologies cardiaques décompensées justifient à elles seules l’accès à une imagerie aussi « simple » qui peut être pratiquée au lit

du patient. Mais du fait des capacités d’autonomie du sujet âgé, il nous faut accepter certains compromis, comme des clichés pulmonaires effectués en position assise ou couchée, ou en inspiration insuffisante.
L’analyse du cliché thoracique du sujet âgé nécessite peut être plus qu’a tout autre âge des précautions avant interprétation, du fait d’une part de la fréquence des artéfacts conditionnés par le positionnement du patient, d’autre part de l’association d’images séquellaires et d’images plus récentes : cardiaques, néoplasiques, infectieuses… Le respect des règles de lecture du cliché thoracique et la référence à la clinique et aux antécédents du patient sont les garanties minimales d’une bonne interprétation des images radiologiques.

L’Abdomen sans préparation :

La fréquence de la constipation et sa complication classique, le fécalome, augmentent avec l’âge et peuvent être responsables d’un syndrome subocclusif. L’abdomen sans préparation reste simple, peu coûteux, non agressif, et son aide au diagnostic après la réalisation du toucher rectal (3) est alors précieux, même si les clichés sont réalisés parfois sans station debout possible. Les techniques d’imagerie moderne ne doivent pas le mésestimer.

Les clichés radiologiques osseux :

Compte tenu de la fréquence des chutes et des symptomatologies d’emprunt rencontrées dans le cadre de l’urgence gériatrique (syndrome confusionnels, troubles du comportement, douleurs…), ils restent incontournables pour préciser une étiologie traumatique. Bien que d’interprétation plus délicate dans un contexte d’ostéoporose évoluée (4) mais indispensables en traumatologie quotidienne, ils sont d’un apport essentiel en rhumatologie ou orthopédie sur le plan diagnostic ou dans le cadre du suivi évolutif.

Les examens contrastés en radiologie conventionnelle de réalisation plus longue et délicate ont vu leur indication considérablement diminuer du fait de leur couplage à un scanner.

L’échographie :

Que ce soit pour l’échographie mode B à visée morphologique ou pour l’échographie Doppler, elle reste la technique la plus adaptée chez le patient âgé car elle diagnostique environ 80 % des pathologies (1). Son intérêt réside dans le peu de manipulations et l’exécution possible au lit du malade. Elle permet également des gestes interventionnels et un suivi pour surveillance. Néanmoins, elle nécessite une bonne coopération du patient et une certaine immobilité parfois difficile à obtenir , ce qui peut altérer sensiblement la qualité des images. De plus, l’échogénicité des patients âgés est souvent inférieure à celle des adultes jeunes. Cependant, les performances de cet examen restent très « opérateur- dépendants ».

La tomodensitométrie :

Le scanner cérébral après 75 ans

L’augmentation du nombre des appareils de tomodensitométrie rend cet examen facile d’accès.
Le bénéfice diagnostique, thérapeutique et pronostique est incontestable, que ce soit dans les déficits neurologiques aigus (hématomes sous-duraux, accidents ischémiques ou hémorragiques cérébraux…) ou les bilans de démence (diagnostic différentiel avec les pseudo-démences, comme l’hydrocéphalie à pression normale ou un processus expansif intra-crânien…) (2), et ce rapporté au risque limité (scanner pratiqué sans injection de produit de contraste), à la rapidité d’exécution de l’examen, au coût et à sa bonne tolérance.

La tomodensitométrie avec injection :

La pratique de scanners hélicoïdaux où l’utilisation concomitante de la tomodensitométrie et l’injection de produits de contraste iodé permet un bilan précis tumoral ou traumatique, impose des règles de prévention rigoureuses sur le plan rénal déjà détaillées précédemment.

Le rendement diagnostic élevé à plus 90 % dans les embolies pulmonaires (6) chez notre population à risque doit être ici souligné, pour un risque invasif faible par rapport aux techniques antérieurement utilisées.

Imagerie isotopique :

Leur réalisation chez les patients âgés, notamment lors des demandes de scintigraphie osseuse, cérébrale ou myocardique, ne pose pas de difficulté particulière. Rappelons cependant que chez ceux présentant une incontinence urinaire, il convient de prendre des précautions particulières de recueil des urines afin de limiter la diffusion du radiotraceur dans l’environnement , en tenant compte de la demi-vie des produits utilisés. Dans le même ordre d’idée, les bilans biologiques sanguins ou urinaires doivent être reportés d’au moins 48 heures après la réalisation d’un examen scintigraphique.

L’imagerie par résonance magnétique :

La pauvreté de la carte sanitaire rend difficile l’accès de nos aînés à ce type d’examen. Cette technique non irradiante et non invasive voit ses champs d’application s’étendre d’abord en neurologie ou l’apport morphologique mais surtout fonctionnel est en plein développement (analyse des aires corticales cérébrales, de la diffusion ou de la perfusion…), puis en pathologie ostéoarticulaire, et plus récemment en angiographie et pathologie digestive et pelvienne. Mais elle nécessite une immobilité prolongée, limitant parfois son intérêt dans notre population. De plus, les contre-indications absolues ou relatives liées à l’environnement magnétique concernent bon nombre de sujets âgés (pace- maker ou neurostimulateurs, clips vasculaires cérébraux ferro-magnétiques, corps étrangers

magnétiques, présence de prothèse orthopédiques métalliques…) (6). En cas de doute, il est souhaitable d’en référer au service d’IRM qui précisera ou non la contre-indication.

Un exemple clinique : les fractures par insuffisance osseuse ou pourquoi faire appel en gériatrie aux techniques d’imagerie actuelles (4)
Cette pathologie fréquente chez la femme âgée résulte de contraintes modérées qui s’exercent sur un os de résistance amoindrie, en-dehors de tout traumatisme évident, ou d’une pathologie osseuse tumorale ou infectieuse. Les facteurs favorisants sont essentiellement l’ostéoporose ou l’ostéoporomalacie. La ceinture pelvienne et les membres inférieurs sont leur siège de prédilection et en font toute la gravité pronostique.

Leur diagnostic n’est pas toujours évident malgré les plaintes douloureuses itératives, les troubles de la marche et la perte d’autonomie secondaire présentées par le patient. Les douleurs mécaniques engendrées par ce type de fracture sont souvent attribuées. de façon abusive à d’autres pathologies préexistantes, notamment rhumatologiques. Or, leur traduction radiologique est discrète et surtout tardive. La scintigraphie osseuse permet de dévoiler précocement ce type de fracture sous forme d’une hyperfixation intense fortement évocatrice, correspondant au contexte clinique. L’image d’hyperfixation « en H » des fractures complètes du sacrum est quant à elle caractéristique. En cas de persistance du doute diagnostique, la réalisation de coupes scannographiques centrées sur la zone d’hyperfixation permet de confirmer le diagnostic. Le recours à ces techniques d’imagerie moderne permet une détection précoce des fractures par insuffisance osseuse (surtout dans leur localisation fémorale) et une prise en charge adaptée des patients (mise en décharge), permettant une évolution rapidement favorable.

LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :

La radiologie a vu ses champs d’application s’étendre ses dernières années. Un des développements les plus spectaculaires est certainement la radiologie interventionnelle. Elle permet de traiter certaines pathologies dont le seul recours était auparavant la chirurgie. Elle

élargie les perspectives thérapeutiques en gériatrie, certains gestes se réalisant par voie percutanée sous simple anesthésie locale ou neuroleptanesthésie, Grâce au guidage d’un appareil de radiologie, le médecin radiologue ou le spécialiste concerné peut effectuer des biopsies, mettre en place du matériel (prothèses, sondes de drainage), ou injecter des traitements spécifiques dans un site particulier (artère, canal lombaire…). Citons la vertébroplastie (1) décrite initialement dans le traitement des hémangiomes vertébraux agressifs et dont les indications principales restent les métastases ostéolytiques, mais parfois aussi l’ostéoporose fracturaire hyperalgique lorsque le tassement n’excède pas les 2/3 de sa taille initiale, et plus récemment la kyphoplastie (5) dont le but est de corriger la cyphose induite par un tassement vertébral ostéoporotique.

Cependant, nous manquons encore de recul concernant ces nouvelles voies thérapeutiques ; aussi, la prudence reste de règle et les indications chez les plus âgées restent à préciser.

CONCLUSION :

L’imagerie médicale est devenue plus sensible et moins dangereuse. La réalisation d’explorations radiologiques chez nos aînés fait autant appel aujourd’hui aux techniques les plus simples qu’aux techniques les plus évoluées, sans que l’âge puisse être un facteur discriminant dans la demande de rendez-vous. Mais une démarche diagnostique de qualité doit sous-tendre toute demande d’exploration, associée à la notion de « rentabilité » et de tolérance, en évitant tout risque iatrogène supplémentaire.

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