Maladie d’Alzheimer et co-morbidités somatiques en EHPAD

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Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) offrent aujourd’hui près de 430 000 places (hors foyers-logements qui représentent un peu plus de 155 000 places). Ces établissements accueillent des patients dont l’âge moyen est de 84.3 ans (+/- 8 ans). Selon l’enquête PAQUID (1), le nombre de patients atteints de maladie d’Alzheimer ou de syndromes apparentés résidant en établissement toutes institutions confondues (EHPAD/foyers-logements/soins de longue durée) serait d’environ 240 000 et les formes de gravité de l’affection se répartiraient de la façon suivante au sein des EHPAD et des services de soins de longue durée : 11 % de formes légères, 23 % de formes modérées, 23 % de formes modérément sévères, 14 % de formes sévères, 29 % de formes très sévères. Selon l’indicateur PATHOS, les patients accueillis en EHPAD présenteraient en moyenne 4.9 pathologies actives et cliniquement pertinentes (2), ce qui souligne la prévalence élevée des co-morbidités dans cette population représentée pour près de la moitié par des patients atteints de syndrome démentiel.

La maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés sont des affections chroniques qu’il est classique de présenter sous la forme d’un modèle évolutif univoque d’aggravation lente et régulière mais qui dans la pratique clinicienne se caractérisent en réalité le plus souvent par une hétérogénéité des modes évolutifs. Cette hétérogénéité résulte de la pluralité des facteurs susceptibles d’influencer le mode évolutif de ces affections parmi lesquels doivent être considérés le stade de la maladie, les facteurs socio-environnementaux, la qualité et l’implication du réseau familial et des aidants naturels, les troubles psychologiques et comportementaux, les co-morbidités somatiques et la qualité de la prise en charge thérapeutique.

Il est classique d’évaluer l’impact des stratégies thérapeutiques sur le mode évolutif de l’affection en considérant leurs effets sur trois variables : le fonctions cognitives, les troubles psychologiques et comportementaux et le statut fonctionnel. Ainsi, la validation des traitements médicamenteux ayant un impact physiopathologique sur la cognition est conditionnée par l’étude de leurs effets sur les deux autres variables.

Une meilleure connaissance de l’impact des co-morbidités somatiques sur le profil évolutif de l’affection et sur la mortalité et des interactions entre ces co-morbidités et les fonctions cognitives est essentielle pour au moins deux raisons. Des interventions ciblées sur certaines co-morbidités peuvent influencer le mode évolutif, le statut cognitif, comportemental et fonctionnel et la mortalité. L’efficacité et la tolérance des thérapeutiques médicamenteuses (anticholinestérasiques, anti-glutamates…) dans les essais comparatifs randomisés peut être influencée par certaines co-morbidités non prises en compte dans les critères d’inclusion des études. Des interventions sur ces co-morbidités pourraient potentialiser les effets de ces molécules. Par ailleurs, il est souhaitable de mieux connaître l’impact de ces co-morbidités sur l’espérance de vie et sur la mortalité et leur éventuelle implication comme facteurs prédictifs de mortalité ou de survie.

Définition du concept de co-morbidité

Le terme de co-morbidité désigne l’ensemble des affections ou déficiences et les incapacités fonctionnelles en résultant se distinguant de la morbidité étudiée, soit ici de la démence. Il convient donc de bien différencier les signes et symptômes propres à la démence (atteinte des fonctions cognitives, troubles psychologiques et comportementaux et leurs conséquences sur le statut fonctionnel) et ceux des affections associées. On entrevoit ici la difficulté pouvant se présenter pour attribuer telle atteinte fonctionnelle à la démence, à une autre affection ou au deux à la fois. Il convient également de différencier les co-morbidités préexistant au diagnostic de la maladie d’Alzheimer et celles apparues au cours de son évolution. Pour les premières, il peut s’agir d’affections totalement indépendantes ou d’affections pouvant constituer un facteur de risque de démence (HTA, fibrillation auriculaire…). Pour les secondes, il peut s’agir d’affections somatiques sans lien causal avec la maladie d’Alzheimer ou de pathologies induites par la démence, parmi lesquelles il conviendra également de différencier les effets propres aux traitements médicamenteux symptomatiques ou instaurés dans le cadre de troubles psychologiques ou comportementaux. Il convient enfin de distinguer les co-morbidités aiguës et chroniques. Les premières peuvent être facilitées par certaines co-morbidités somatiques chroniques. Certaines co-morbidités somatiques peuvent influer sur le mode de révélation de la maladie d’Alzheimer en réduisant les réserves fonctionnelles cérébrales par le biais d’un syndrome confusionnel. Inversement, l’atteinte des fonctions cognitives peut retarder le diagnostic de certaines co-morbidités dont le mode d’expression est modifié. Par conséquent, il est souhaitable de procéder à un repérage systématique de ces principales co-morbidités, ce qui peut être facilité par la pratique d’une évaluation gérontologique standardisée semestrielle ou annuelle. Le concept de « cascades » s’applique tout particulièrement aux patients atteints de démence à un stade modérément sévère et sévère. Il se définit par la succession de morbidités, les unes jouant le rôle de facteur favorisant ou précipitant les autres par la réduction des réserves fonctionnelles qu’elle induit. L’établissement de la prévalence et de l’impact des co-morbidités recours dans la plupart des études à des indices et échelles parmi lesquelles peuvent être citées : la cumulative illness rating scale-geriatric (CIS-G) ou Charlson index (3, 4), le Greenfield index of coexistent disease (5) ou encore l’indice de Karnofski (6).

Espérance de vie avec et sans incapacité dans la démence

Une étude épidémiologique prospective (7) portant sur une cohorte de 1201 sujets (d’âge moyen : 74.9 ans, composée de 62 % de femmes et dont 60.6 % avaient un haut niveau d’éducation) recrutés à domicile (en milieu rural) a évalué le nombre de décès et les IADL tous les deux ans sur une période de 10 ans afin d’établir l’espérance de vie globale et l’espérance de vie active à un âge donné en fonction du sexe et de l’existence ou non d’une démence d’Alzheimer. Cette étude confirme l’impact de la maladie d’Alzheimer sur la mortalité, les patients atteints de démence se caractérisant par une réduction de la survie en comparaison aux patients indemnes de démence, cette réduction de la survie n’étant pas significativement différente selon le sexe. Elle révèle surtout que l’espérance de vie sans incapacité est significativement plus faible chez les patients atteints de démence.

Mortalité et survie dans la démence

Plusieurs études ont évalué l’influence de la démence sur la survie.

L’étude longitudinale de Baltimore (8) a suivi sur une période de 15 ans, 921 sujets de 55 ans et plus indemnes de démence. Sur cette période, 151 cas incidents de démence dont

108 cas de maladie d’Alzheimer ont été identifiés. La survie médiane en fonction de l’âge au diagnostic était respectivement de 6 ans avant 75 ans, de 5 ans entre 75 et 84 ans et de 3.5 ans après 85 ans.

Une étude portant sur 3675 participants de la cohorte PAQUID (9)(sujets âgés de 65 ans et plus indemnes de démence à l’inclusion) a suivi 2923 sujets sur une période de 8 ans et réévalués ces sujets en moyenne tous les 2.2 ans. Sur cette période, 281 cas incidents de démence (189 démences de type Alzheimer, 70 démences vasculaires, 22 autres démences) ont été identifiés. L’âge moyen de début de la démence s’établissait à 80 ans (+/- 5.9 ans) chez les hommes et à 83.5 ans (+/- 6.1 ans) chez les femmes. A 8 ans, le taux de décès était de 39.1 % dans le groupe démence et de 22.2 % dans le groupe sans démence. Cette étude a évalué la médiane de survie dans la démence et la maladie d’Alzheimer en fonction de l’âge au diagnostic et du sexe. Dans la démence, la médiane de survie chez l’homme est de 4.5 ans avant 75 ans et de 3.5 ans après 85 ans, chez la femme de 7.3 ans avant 75 ans et de 4.4 ans après 85 ans. Dans la maladie d’Alzheimer, la médiane de survie chez l’homme est de 4.3 ans avant 75 ans et de 3.7 ans après 85 ans, chez la femme de 5.2 ans après 85 ans. Après ajustement sur le sexe, le niveau éducation, les co-morbidités et l’autonomie pour les actes de la vie quotidienne au diagnostic, le risque relatif de décès est de 1.8 dans la démence et de 1.72 dans la maladie d’Alzheimer avec une interaction significative âge x démence (RR = 1.59 à 75 ans et plus ; RR = 1.37 à 85 ans et plus).

La survie chez les patients en établissements de type EHPAD est moins bien documentée. Une étude longitudinale portant sur 9264 patients atteints de maladie d’Alzheimer âgés de 65 ans et plus admis en « nursing home » entre 1992 et 1995 dans 5 états américains avec une médiane de suivi de 23 mois a permis d’établir le taux de mortalité à 25,7 % à 1 an et à 50 % à 23 mois (10).

Facteurs prédictifs de mortalité et causes de décès dans la démence.

L’étude de Moritz et al (11) portant sur 936 patients atteints de maladie d’Alzheimer probable ou possible, suivis sur une durée moyenne de 31 mois, a identifié certains facteurs prédictifs de survie après ajustement sur l’âge au diagnostic, sur la durée de l’affection et sur le niveau d’éducation. Chez l’homme, l’existence d’une BPCO (OR : 1.76 ; p = 0.04) et chez la femme, l’existence d’un diabète (OR : 1.95 ; p = 0.01, d’une cardiopathie (OR : 1.94 ; p = 0.001) et d’un accident vasculaire cérébral (OR : 3.04 ; p = 0.002) est significativement associée au risque de décès. L’existence d’un diabète chez l’homme est associée au risque de décès mais de façon non significative (OR : 1.76 ; p = 0.08).

Dans l’étude de Boersma (12), les principales causes de décès sont les états de dénutrition et de déshydratation, les infections pulmonaires et urinaires, les affections cardio- et cérébro-vasculaires et les cancers.

Les relations entre les co-morbidités et la survie ont été étudié chez 606 patients en EHPAD suivis sur une période de 8 ans (13) : l’existence d’un syndrome extra-pyramidal, d’une fibrillation auriculaire, d’une infection pulmonaire ou d’une néoplasie est significativement associée à la mortalité (elle multiplie le risque de décès par deux). Les patients atteints de stades sévères présentent plus de morbidités. Dans cette étude, le stade de sévérité de la démence et les co-morbidités sont associées à la mortalité de façon indépendante.

Les facteurs influençant l’évolution et la survie dans la maladie d’Alzheimer ont également été évalués dans une étude longitudinale sur 9 ans (14) ayant suivi 119 patients atteints de maladie d’Alzheimer (49 hommes ; 70 femmes ; âge moyen : 64.7 ans). Dans cette étude, la sévérité des troubles phasiques est associée à l’aggravation fonctionnelle et à la mortalité. Les troubles du langage et les incapacités fonctionnelles sont prédictifs de décès indépendamment de l’âge de début et de la sévérité de la démence.

Ces données ont été retrouvées dans l’étude de Moritz et al. (11) qui a permis d’identifier certaines manifestations neuro-psychiatriques associées à la mortalité chez l’homme. Dans cette étude, après ajustement sur les variables socio-démographiques (âge au diagnostic, durée de l’affection et niveau d’éducation), les co-morbidités (diabète et BPCO) et le score MMS, les manifestations significativement associées au décès parmi les suivantes : déambulation, hallucinations, dépression, agitation, signes extrapyramidaux, aphasie, apraxie et agnosie sont la déambulation (OR : 1.57), l’existence de signes extrapyramidaux (OR : 1.57) l’apraxie (OR : 1.5) et l’aphasie (OR : 1.59).

L’étude portant sur 3675 participants de la cohorte PAQUID (9) a permis de préciser les principales causes de décès chez les patients atteints de démence : affection cardio- vasculaire dans 20 % des cas, accident vasculaire cérébral dans 12.7 % des cas, néoplasie dans 12.7 % des cas et pathologie respiratoire dans 10 % des cas. Les affections cérébro-vasculaires et respiratoires étaient significativement associées au risque de décès dans le groupe démence et le sous-groupe Alzheimer : maladies cérébro-vasculaires (démence : OR = 2.29 ; Alzheimer : OR = 1.66), pathologies respiratoires (démence : OR = 2.78 ; Alzheimer : OR = 2.82).

Dans une autre étude, l’existence de deux co-morbidités ou plus est significativement associée à un risque plus élevé d’hospitalisation (15). Les coûts de prise en charge augmentent significativement avec l’âge et le nombre de co-morbidités (16). Une autre étude enfin portant sur 606 patients atteints de maladie d’Alzheimer suivis sur une période de 8 ans en « nursing home»(17) a confirmé l’association de certaines co-morbidités à un risque accru de mortalité. L’existence d’une fibrillation auriculaire, d’un syndrome extrapyramidal, d’une néoplasie ou la survenue d’une infection pulmonaire multiplient par deux le risque de décès. La sévérité de la démence et les co-morbidités influencent la mortalité de façon indépendante.

Gambassi et al. (10), dans étude longitudinale portant sur 9264 patients atteints de maladie d’Alzheimer âgés de 65 ans et plus admis en « nursing home » entre 1992 et 1995 dans 5 états américains, ont identifié les facteurs prédictifs de mortalité de la démence chez des patients en établissement de type EHPAD. Ces facteurs étaient respectivement pour les formes modérées (n = 5393) et sévères (n = 3160) : un âge supérieur à 85 ans (formes modérées : OR = 1.77 ; formes sévères : OR = 1.92) , le sexe masculin (OR = 1.94 ; OR = 1.80), l’existence d’une confusion (OR = 1.15 ; OR = 1.19), un niveau de dépendance élevé (OR = 1.44 ; OR = 1.98), l’existence de déficiences visuelles et auditives (OR = 1.12/1.20 ; OR = 1.06), d’une incontinence (OR = 1.16 ; OR = 1.09), de plaies de pression (OR = 1.26; OR = 1.23), d’affections cardiovasculaires (OR = 1.24; OR = 1.21), d’une dépression (OR = 1.07 ; OR = 1.19), d’une BPCO (OR = 1.28 ; OR = 1.18) d’un diabète (OR = 1.27 ; OR = 1.36) et d’une dénutrition (OR = 1.33 ; OR = 1.30).

Co-morbidités et pathologies démentielles.

L’impact des co-morbidités sur l’évolution de la maladie d’Alzheimer et le retentissement de l’atteinte des fonctions cognitives sur le mode d’expression ou de révélation des co-morbidités et sur l’observance thérapeutique doivent être considérés. Ces interactions doivent également être prises en compte dans les essais thérapeutiques. Les critères d’inclusion des essais cliniques doivent s’attacher à ne pas exclure les co-morbidités afin de pouvoir appliquer les résultats en termes d’efficacité et de tolérance aux patients présentant de telles morbidités. Il conviendrait également d’étudier l’impact des traitements de certaines co- morbidités telles que l’hypertension artérielle ou le diabète sur les fonctions cognitives et les capacités fonctionnelles et les interactions en terme d’effets entre de tels traitements et les médicaments à visée cognitive.

Peu d’études ont évalué la prévalence des co-morbidités associées à la maladie d’Alzheimer et les interactions entre l’altération des fonctions cognitives et les affections somatiques (10, 13, 18, 19). Parmi les patients atteints de démence (stades légers ou modérés) vivant à domicile, plus de 91 % présentent au moins une co-morbidité et 50 % au moins trois (20). Les données françaises en EHPAD sont peu nombreuses si l’on exclu les données PATHOS sur l’échantillon ERNEST qui établissent à près de 5 le nombre moyen de morbidités en EHPAD (2). En dehors de l’étude de Gambassi et al. (10) déjà mentionnée, une seule étude est informative (19).

Cette étude américaine (19) a porté sur 679 patients atteints de maladie d’Alzheimer (selon les critères diagnostiques du NINCDS ADRDA work group) répartis en trois groupes selon leur lieu de vie et le type de prise en charge : patients à domicile (n = 354 ; âge moyen : 77 +/- 8 ans ; MMS moyen : 16 +/- 8), patients assistés pour les actes de la vie quotidienne (AVQ)(n = 161 ; âge moyen : 83 +/- 7 ans ; MMS moyen : 9 +/- 8), patients en maison de retraite (n = 164 ; âge moyen : 87 +/- 7 ans ; MMS moyen : 6 +/- 7). Les stades de sévérité (évalués par la CDR) se répartissent dans chacun des trois groupes en stades léger (54 %, 27,5 % 6,1%), modéré (30,5 %, 34,2 %, 40,9 %) et sévère (15,5 %, 37,9 %, 53 %). Comparativement aux patients assistés dans les AVQ et les patients en EHPAD, les patients à domicile sont plus jeunes, plus souvent de sexe masculin et mariés, bénéficient plus souvent d’un caregiver, sont à un stade moins sévère de démence et ont un score au MMS plus élevé. Comparativement aux patients en EHPAD, les patients assistés pour les AVQ sont plus jeunes, ont un niveau d’éducation plus élevé, sont mariés, bénéficient plus souvent d’un caregiver, présentent un degré de sévérité plus faible et un score au MMS plus élevé. Le nombre et la sévérité des morbidités associées ont été évalués à partir du Cumulative Illness Rating Scale Geriatric Rate (CIRS-G), instrument validé qui intègre 14 systèmes et appareils, chacun d’entre eux étant évalués sur une échelle de 5 points (0 = absence de morbidité à 4 = présence d’une morbidité à un stade sévère). Cet instrument prend en compte le nombre de morbidités, leur sévérité, leur pronostic et le niveau de traitement dont elles relèvent.

Bien que cette étude soit assortie de certaines limites (étude transversale ne permettant d’établir de lien de causalité, sous-évaluation possible des co-morbidités, influence possible des traitements appliqués aux co-morbidités sur la cognition), elle fournit d’importantes informations quant à la prévalence et à la nature des co-morbidités observées dans la démence.

Les résultats font apparaître un nombre moyen de co-morbidités par patient de 3,3 avant ajustement. Après ajustement sur le système de soin, le stade de sévérité, l’âge, le sexe, le niveau d’éducation et l’origine ethnique, les indicateurs de morbidité (nombre et sévérité) sont plus élevés chez les patients en EHPAD comparativement aux deux autres groupes. Après ajustement sur l’age, le sexe, l’origine ethnique et système de soin, les co-

morbidités augmentent avec le degré de sévérité de la démence : le nombre et la sévérité des morbidités sont respectivement plus élevé et plus marquée dans les stades sévères en comparaison aux stades léger et modéré. Le nombre de morbidités est corrélé à l’âge. Plus de 45 % des patients présentent des affections musculo-squelettiques, génito-urinaires et ORL, plus de 30 % des affections cardio-vasculaires et plus de 25 % des affections gastro-intestinales et/ou endocrino-métaboliques. Les troubles génito-urinaires sont significativement plus fréquentes dans les stades sévères (69 %) comparativement aux stades légers et modérés (48 %). La prévalence des affections ORL est plus élevée dans les stades modérés que dans les stades sévères

Après ajustement sur l’âge, le sexe, l’éducation et le système de soins, il existe une corrélation inverse entre le nombre de co-morbidités et le score MMS. Les co-morbidités sont donc associées à la baisse des fonctions cognitives indépendamment des autres facteurs.

Après contrôle des effets de l’âge, du sexe, de l’éducation, du système de soins et de la cognition, les co-morbidités sont associées à une aide informelle plus pauvre, à une diminution de mobilité et à plus grande fréquence de l’incontinence.

Influence de l’état cognitif sur le mode de présentation des co-morbidités dans la démence.

Mc Cormick et al. (18) ont étudié les modes d’expression des co-morbidités chez des patients atteints de démence en comparaison à deux groupes contrôles appariés sur le sexe et l’âge, un groupe contrôle avec plaintes cognitives sans démence et un groupe contrôle sans plainte cognitive. Tandis que leur prévalence était identique dans les trois groupes, les plaintes gastro-intestinales, articulaires et visuelles étaient moins souvent rapportées dans le groupe démence. La non reconnaissance de ces morbidités et leur non prise en charge peuvent aggraver le fonctionnement cognitif et retentir sur l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie de ces patients. L’aggravation de ces morbidités sous-traitées peut être à l’origine de complications plus ou moins sévères. Ceci est particulièrement valable pour les symptômes en relation avec une infection, plus fréquemment sous-déclarés, ce qui est susceptible de retarder la prise en charge thérapeutique (21). Il s’avère donc important de repérer toute manifestation ou changement révélateur de morbidité incidente par une approche systématique et d’impliquer l’aidant dans ce repérage. La reconnaissance précoce et le traitement d’une co-morbidité incidente peut avoir un impact favorable sur les fonctions cognitives et le statut fonctionnel et éviter le recours à une hospitalisation.

Plaidoyer pour la prévention et la prise en charge anticipée des co-morbidités par l’évaluation gérontologique multidimensionnelle.

L’évaluation gérontologique multidimensionnelle permet d’évaluer le statut fonctionnel, de repérer certaines morbidités somatiques, de mettre en œuvre un projet de soins adapté et un suivi objectif du patient.

Les capacités pour les activités de base de la vie courante sont mesurées par l’échelle ADL (Activities of Daily Living) qui évalue les capacités du patient pour l’habillage, l’hygiène personnelle, la continence, les transferts ou encore la prise alimentaire.

Le dépistage des symptômes dépressifs et la mise en place de moyens thérapeutiques adaptés sont nécessaires. Différents outils de dépistage ont été élaborés, parmi lesquels l’échelle gériatrique de dépression (Geriatric Depression Scale ou GDS).

Les chutes et leurs conséquences fracturaires peuvent être graves. Le dépistage des troubles de l’équilibre et de la marche permet la mise en place de programmes de

rééducation. L’épreuve de Tinetti et le get up go test permettent une évaluation clinique de l’équilibre et de la marche. L’impossibilité de maintenir la station unipodale plus de 5 secondes est un bon marqueur de risque de chute grave (c’est à dire nécessitant des soins d’urgence).

Le patient atteint de syndrome démentiel est à haut risque d’amaigrissement et de dénutrition à l’origine de complications graves (sarcopénie, chutes, perte d’autonomie, déficits immunitaires, pathologies infectieuses, troubles trophiques…). Le suivi de la courbe de poids est indispensable. Le Mini Nutritionnal Assessment ou MNA est un outil validé et standardisé d’appréciation de l’état nutritionnel. Un score > à 24 (sur 30) est le reflet d’un bon statut nutritionnel. Un score < à 17 est le témoin d’une malnutrition protéino- énergétique. Un score entre 17 et 23,5 est associé à un très haut risque de malnutrition. Le dosage des paramètres nutritionnels biologiques (albumine, pré-albumine, CRP…) peut être utile afin de mieux préciser la gravité et le mécanisme de la dénutrition. Outre sa valeur diagnostique, il permet de réaliser une petite enquête nutritionnelle et de rechercher les éventuelles causes favorisantes de la dénutrition et par conséquent de guider les moyens d’intervention.

Le recours à une grille mictionnelle doit permettre de réduire le risque d’incontinence sphinctérienne.

Mettre en œuvre des procédures d’amélioration des pratiques.

Les 19 recommandations de bonnes pratiques de soins en EHPAD élaborées en 2004 par la Direction Générale de l’Action Sociale et la Direction Générale de la Santé (22) auxquelles peuvent se référer le lecteur appréhendent un certain nombre de morbidités prévalentes chez le patient atteint de démence et tout particulièrement: dénutrition, déshydratation, chutes, confusion, douleur, escarres, incontinence, troubles de la déglutition et prévention des infections, insomnie.

A titre d’exemple, le respect des apports nutritionnels et le maintien d’un état nutritionnel normal chez des patients atteints de démence d’âge moyen 85 ans en « nursing home » sont associés à une espérance de vie identique à celle de patients non déments de même âge (23). La prévention de la dénutrition protéino-énergétique est donc essentielle afin, entre autre, de réduire les risques infectieux, de sarcopénie, de chutes et de fractures et de troubles trophiques particulièrement prévalents dans cette population. Pour plus de précisions, les lecteurs pourront se référer au chapitre 7 relatifs aux troubles nutritionnels.

Conclusion

Le pronostic fonctionnel et le pronostic vital de la maladie d’Alzheimer en EHPAD sont conditionnés par la sévérité de la démence et par l’existence de certaines co-morbidités (dénutrition, infections pulmonaires, complications fracturaires, affections cerébro-cardio- vasculaires en particulier). Il convient donc de repérer ces morbidités à leur début afin de mettre en œuvre les mesures de prévention et de prise en charge les plus adaptées dans les meilleurs délais. L’évaluation gérontologique multidimensionnelle et l’application de recommandations de bonnes pratiques impliquant l’ensemble des membres de l’équipe soignante facilitent cette démarche préventive.

Références

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2/ Prévost P et al. Étude PATHOS sur l’échantillon ERNEST 2001 CNAMTS / DSM – 27 février 2003).

3/ Miller MD et al. Rating chronic medical illness burden in gero-psychiatric practice and research : application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992 ; 41 : 237- 248

4/ Parmelee PA et al. Validation of the Cumulative Illness Rating Scale in a geriatric residential population. J Am Geriatr Soc. 1995 ; 43 : 130-137

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11/ Moritz DJ and al. Neurological and psychiatric predictors of mortality in patients with Alzheimer disease in California. Arch Neurol. 1997 ; 54 : 878-885

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13/ Van Dijk PTM et al. Comorbidity and its effect on mortality in nursing home patients with dementia. J Nerv Ment Dis 1996 ; 184 : 180-187

14/ Bracco L and al. Factors affecting course and survival in Alzheimer’s disease. A 9-year longitudinal study. Arch Neurol. 1994 : 51 : 1213-1219

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17/ Pieter T et al.Comorbidity and its effect on mortality in nursing home patients with dementia. J Nerv Ment Dis. 1996 ; 184 : 180-187

18/ Mc Cormick WC et al. Symptom patterns and comorbidity in the early stages of Alzheimer’s disease. J Am Geriatr Soc 1994 ; 42 : 517-521

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20/ Hoffman C et al. Persons with chronic conditions : their prevalence and costs. JAMA. 1996 ; 276 : 1473-1479

21/ Warshaw G. Alzheimer’s disease : general medical care primary psychiatry. 1996 : 11 ; 42-55

22/ Recommandations de bonnes pratiques en EHPAD. Direction Générale de la Santé.

23/ Franzoni S and al. Good nutritional oral intake is associated with equal survival in demented and nondemented very old patients. JAGS 1996 ; 44 : 1366-1370

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