Naissance et histoire de la gériatrie

Naissance et histoire de la gériatrieNaissance et histoire de la gériatrie

À la fin du XIX è siècle apparaissent les prémices de la Gérontologie Sociale : comment prendre en charge celui qui ne peut plus travailler ? Des tontines existaient depuis le Moyen- Âge au sein des corporations. Elles avaient été supprimées par la Révolution. Bismarck créait en 1885 le premier système national de retraite. Il est vrai qu’à l’époque, seule une personne sur dix dépassait l’âge de 65 ans – au lieu de 9/10 aujourd’hui. Les retraites professionnelles apparaissent en Grande-Bretagne vers 1910 (Winston Churchill). Ce n’est qu’après la guerre de 39-45 qu’un système national de retraite apparaît en France (Charles de Gaulle) et au Royaume-Uni. Du point de vue médical, les progrès furent encore plus lents. Quelques médecins d’hospices considérèrent leur lieu de travail comme un lieu et un devoir de science, et non comme une voie de garage. Ce fut le cas de l’École de la Salpêtrière (Charcot, Babinski). Mais ces débuts prometteurs furent stoppés par la guerre de 14-18. Pendant des dizaines d’années, presque jusqu’aux années 1970, les connaissances médicales sur la vieillesse transmises par les cours, les questions d’externat et d’internat se limitaient à souligner la gravité des « formes du diabétique, du vieillard et du taré ». C’était un peu court, alors que la médecine gériatrique commençait dans les années 50, mais restait trop longtemps ignorée, marginale. L’Europe d’après-guerre découvrit qu’elle était « vieille » et qu’il fallait s’en occuper. Les sciences gérontologiques commencent à apparaître, d’abord sous la forme timide de « groupes d’études (Huet) » puis de Sociétés Savantes. C’est à l’époque 1947-52 que l’on vit naître les sociétés de gérontologie, l’International Association of Gerontology (IAG), les premiers journaux gérontologiques et gériatriques. Peu de médecins participent à ces débuts. Ce furent des physiologistes (F.Bourlière), des médecins d’hospices (H.Destrem), des hospitaliers venus prendre leur première chefferie dans une infirmerie d’hospice et qui décidèrent d’y rester (J.Vignalou), ou des universitaires, recasés dans ce domaine à l’occasion du rapatriement d’Algérie (H.Choussat), ou des reconversions après une carrière en hôpital militaire (Hugonot). Les premiers à décider volontairement de se consacrer à la gériatrie terra incognita de la médecine, furent mon maître Paul Berthaux, dès son internat, et Gérard Cuny à Nancy dès son clinicat. Le développement fut plus rapide dans d’autres pays. Dès 1956, le Royaume-Uni disposait d’un système gériatrique cohérent – qui fut mis à bas un peu plus tard. Les pays scandinaves et les Pays-Bas l’imitaient. L’Italie se dotait à son tour d’une spécialité gériatrique dans les années 80. Les États-Unis, après avoir longtemps piétiné, développèrent la gériatrie la plus puissante du monde dans les années 1980-1990 : à l’origine, le lobby des vieux : association des retraités américains ; 35 millions de cotisants directs qui font créer une Sécurité Sociale pour les vieux (medicare) et une assurance dépendance pour les vieux (medicaid). La vieillesse enfin découverte a d’abord été vue sous d’autres angles que médicaux : celui des ressources. Les retraites pour tous furent créées dans l’époque de restriction qu’était la fin de la guerre. Elles furent plutôt conçues pour éviter la misère, d’où leur complémentation par les fonds de pension en Grande-Bretagne (travailliste), par les retraites complémentaires en France. Mais la retraite conçue pour maintenir le niveau de vie de l’âge adulte n’arrive que progressivement, au tout début des année 60, la cerise sur le gâteau des Trente Glorieuses. Les hospices étaient devenus des lieux d’accueil quasi exclusifs de personnes âgées malades et non plus d’indigents plus ou moins handicapés ; les maisons de retraite n’accueillaient plus des dépendants économiques, puisqu’il existe enfin des retraites, mais des malades âgés handicapés. Il fallait des décisions politiques. Sur quelles connaissances les établir ? Les Sciences Gérontologiques étaient encore à leur tout-début, pas seulement la médecine. Pour beaucoup, la « Gérontologie Clinique » était une « sensibilité », pas une spécialité. C’est aussi la Sociologie Gérontologique qui se cherche une doctrine. À l’époque, elle confond encore vieillesse et dépendance, ignorant le rôle de la maladie et des différences interindividuelles. C’est la Psychogériatrie qui hésite encore, contre toute évidence à classer les syndromes démentiels dans les pathologies organiques. C’est la Démographie qui attribue encore le « vieillissement » de la population à la baisse des naissances (alors que dans l’après-guerre, leur nombre est supérieur à celui de 1900 ; il reste aujourd’hui équivalent) et non à l’allongement de l’espérance de vie. C’est la Biologie du développement qui confond longuement maturation et vieillissement, qui n’étudie que le vieillissement des cellules et des organes, sans admettre que l’organisme n’est pas qu’une addition d’organes, ni les organes une simple addition de cellules. On construit dans la hâte et en série des « Unités de Soins Normalisées », on transforme les sanas vides en maisons de retraite, sans directive autre que la nécessité d’héberger ceux qui ne peuvent plus vivre seuls, non plus faute d’argent, mais à cause de leurs handicaps évolutifs. On confond complètement vieillesse et « dépendance ». On construit pour ces « personnes âgées » n’importe où, de préférence en rase campagne, loin de tout leur passé. La raison « scientifique » invoquée est le « besoin de repos » des « personnes âgées » et autres niaiseries démontrées comme fausses depuis par toutes les études. En 1971, M.Bouvin-Dienesch crée les hôpitaux gériatriques avec plus de cohérence. Les consultations se sont développées, ouvrant la voie à la prévention, les hôpitaux de jour de suivi ont permis d’accélérer le retour au domicile ; plus tard dans les années 85-90, la nécessité de l’évaluation gériatrique ambulatoire est devenue évidente et prouvée comme moyen le plus efficace de prévention et de prise en soin à domicile. Aux progrès structurels s’accordaient les progrès conceptuels : diagnostics syndromiques, notion de polypathologie, de « fitness » et de « frailty », rôle des mécanismes d’adaptation. Les progrès rapides des connaissances et de la thérapeutique permettent de distinguer plus clairement la vieillesse, période physiologique de l’existence, et les maladies liées à l’âge, en particulier les maladies chroniques handicapantes et évolutives. Considérer la personne « âgée » comme une personne dans son unicité et sa finitude et la personne « âgée » malade comme une personne malade dans sa dignité humaine et ses droits s’est avéré le principal combat éthique de la gériatre. Il n’est pas encore gagné. La pensée dominante continue à regarder la personne « âgée » comme relevant de l’aide et à dénier la maladie chez elle – donc le besoin de soins. Les handicaps évolutifs liés à la maladie continuent à être considérés comme une dépendance liée à l’âge. Les progrès de la gériatrie ne font que commencer ; on peut voir l’avenir avec optimisme, malgré tous les obstacles restants. La définition du métier de gériatre par les diplômes de Capacité de Gérontologie et la « super » spécialité de gériatrie par le Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) de Gériatrie a été obtenue en 1988. La plupart des pays de l’Union européenne ont, sous une forme ou une autre, une spécialité de gériatrie (sauf Portugal). Le Diplôme d’Études Approfondies (DEA) de Biologie du Vieillissement, définissant une possibilité de Doctorat en Biologie du Vieillissement, a été créé en 1990. Des dizaines de doctorants travaillent désormais dans ce domaine. La définition d’un recrutement de médecin hospitalier de « Médecine Polyvalente Gériatrique » date de 1996 ; le caractère obligatoire de l’enseignement de la gériatrie a enfin été obtenu en 1997, après qu’un séminaire européen où tous les gouvernements étaient représentés ait démontré que c’était indispensable. La nécessité pour chaque faculté de disposer d’au moins un professeur de gériatrie et d’en assurer le renouvellement est considéré comme évidente presque partout (sauf à Paris ?). La circulaire de mars 2002 établit les structures gériatriques indispensables à tout hôpital général : centre d’évaluation, service de Court Séjour avec équipe mobile vers les Urgences et les autres services, Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) gériatriques. Malheureusement, elle n’envisage pas le rôle capital des Soins de Longue Durée (SLD), restés hélas raccrochés au système « médico-social ». La « réforme de la tarification » des Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) reconnaît que ces personnes malades ont besoin de soins et pas seulement d’aide. Mais la loi, très ambiguë, conserve toujours la « dépendance » dans le secteur social et nie encore que le handicap évolutif soit conséquence de maladies. La nouvelle loi sur les Droits du Malade a entériné des anciennes demandes de la gériatrie sur le secret partagé, le consentement, la personne de confiance, l’accès aux soins compétents. Malheureusement, les aspects de la maladie chronique ont été laissés de côté. L’auteur est à la disposition du lecteur pour les données bibliographiques

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