La posture et l’equilibre Evaluation clinique et instrumentale appliquee a la gerontologie

La posture et l’equilibre Evaluation clinique et instrumentale appliquee a la gerontologieLa posture et l’equilibre Evaluation clinique et instrumentale appliquee a la gerontologie

1/INTRODUCTION

La recherche dans le domaine du contrôle postural et de l’équilibre s’est particulièrement developpée au cours des dernières décennies et permet de mieux caractériser ces fonctions essentielles à la réalisation de tout mouvement volontaire. Les mécanismes qui sous tendent le contrôle du mouvement et de la posture sont extrêmement complexes et leur démembrement met en évidence la contribution de structures très variées du système nerveux.

2/DEFINITIONS :

La posture correspond au maintien de tout ou partie du corps dans une position de référence. Amblard & coll ont proposé de caractériser la posture en fonction de 2 propriétés que sont l’orientation et la stabilisation. Ce dernier aspect renvoie à la notion d’équilibre.
Equilibre : état qui caractérise un corps lorsque la somme des forces exercées et la somme de leur moment est nulle. Le contrôle de l’équilibre est un des aspects du contrôle postural, particulièrement développé chez l’homme en raison de l’instabilité de la position bipodale qui est le point de départ de la locomotion et se trouve déstabilisée par la réalisation de tâches manuelles. Le choix conscient ou non de la tâche à accomplir conduit suivant les situations à privilégier le maintien de la posture et de l’équilibre en fonction d’un référentiel variable :

Le référentiel égocentré est propre à l’individu : ce sont des informations somesthésiques requises par rapport à un axe céphallo-caudal (appelé axe Z), il correspond au schéma corporel de chacun : notre propre référence. La posture est une activité référence mais aussi, elle devient référenciatrice par la perception du changement de position, on peut parler de schéma corporel statique et dynamique.

Le référentiel allocentré : ce sont les informations renseignées par la vision au sens large, ayant à la fois des propriétés sensorielles statiques (comme l’acuité, la distance œil-cible, lumière-obscurité, le champ de vision, l’instabilité visuelle croît lorsque l’acuité visuelle diminue ainsi qu’en présence d’obscurité); et des propriétés

LA POSTURE ET L’EQUILIBRE

EVALUATION CLINIQUE ET INSTRUMENTALE APPLIQUEE A LA GERONTOLOGIE

sensorielles dynamiques (les mouvements extra-rétiniens en réponse à des évènements comme par exemple: bouger la tête, apportent des informations visuelles de mouvement). Le maintien de l’équilibre se détermine par rapport à un objet grâce aux signaux sensoriels et aux signaux moteurs qui assurent un système de stabilisation et d’orientation.

Le référentiel géocentré : ce sont les informations renseignées par le vestibule, le maintien de la position du corps se fait par rapport à la verticale gravitaire, c’est un système performant et sophistiqué avec des canaux semi-circulaires codant les accélérations angulaires, des otolithes codant les accélérations linéaires. C’est aussi un centre de convergence de cognition spatiale qui envoie des messages pré-moteurs vers l’oculomotricité et des messages pré-perceptifs à l’origine de la représentation spatiale. Il faut noter une ambiguïté, le même déplacement des cils d’un côté peut être dû à une inclinaison de la tête homolatérale ou à un déplacement linéaire. La vision est donc complémentaire car elle aide le système vestibulaire à guider, la vue voit le déplacement. L’ambiguïté naît du fait qu’on ne sait pas différencier le mouvement du corps ou de la scène visuelle.

La fusion des référentiels est nécessaire pour améliorer l’estimation de l’orientation et la stabilisation des corps dans le but d’un référentiel unifié. La corrélation amène une estimation de la verticalité grâce à la verticale posturale l’axe Z, la verticale visuelle, la verticale vestibulaire. Leur décorrélation aboutit à des illusions perceptives et posturales, des cinétoses. C’est à partir de la position debout érigée que les réactions au déséquilibre sont les plus complexes afin de s’opposer à la tendance naturelle à la chute que l’on peut interpréter comme un échec des réactions d’équilibration. Posture, référentiel et réactions d’équilibration sont donc les paramètres clés du contrôle postural.

3/ BASES NEUROPHYSIOLOGIQUES DU CONTROLE POSTURAL 3/1 Les centres

De multiples structures du Système Nerveux Central sont mises en jeu dans le contrôle postural, mais les centres privilégiés sont le tronc cérébral, le cervelet, les ganglions de la base et les hémisphères cérébraux (aire motrice supplémentaire et lobe pariétal droit). On considère que les ganglions de la base et le tronc cérébral sont les régulateurs d’ajustements posturaux, les hémisphères cérébraux joue un rôle privilégié dans la représentation corporelle (référentiel égocentré), le cervelet joue un rôle important dans la régulation du mouvement, et aussi un rôle clé dans l’acquisition des mouvements.

3/2 Les afférences périphériques

Les afférences périphériques regroupent les afférences proprioceptives neuromusculaires, extéroceptives : cutanées, labyrinthiques et visuelles.

3/2.1 Les afférences musculaires

L’action renseigne le Système Nerveux Central. Cette sensibilité dynamique se manifeste à l’allongement du tissu musculaire surtout pour des étirements de faible amplitude, le muscle étiré raconte l’action quand les agonistes la font. Selon le mouvement, les muscles sont moteurs ou organes des sens : « conscience du corps en mouvement » (JP ROLL).

3/2.2 Les afférences cutanées

Le groupe des afférences cutanées est hétérogène par la nature des récepteurs cutanés et par celle des fibres nerveuses afférentes. On différencie les mécanorécepteurs sensibles à la pression et aux vibrations, caractérisés par un seuil bas d’activation et les nocicepteurs sensibles à la douleur seuil à stimulation élevée. La posture érigée renvoie des informations tactiles par écrasement de la peau, de la tête des métatarsiens etc, qui orientent un accompagnement moteur régulateur pour le maintien de l’équilibre. La perception consciente de la posture corporelle est une régulation motrice de la posture.

3/2.3 Les afférences articulaires

Les récepteurs articulaires ( corpuscules de Ruffini, corpuscules paciniformes) sont localisés dans la capsule de l’articulation et sont sensibles à la pression et à la tension capsulaire. Leur activation se retrouve préférentiellement dans les positions articulaires extrêmes.

3/2.4 Les afférences vestibulaires

Le système vestibulaire est situé dans l’oreille interne. Il comporte deux types de récepteurs : les otolithes sensibles à la position de la tête et à son accélération linéaire et les canaux semi- circulaires mis en jeu lors de la rotation de la tête. Les afférences vestibulaires se distribuent aux noyaux vestibulaires. Les noyaux vestibulaires se projettent au niveau du tronc cérébral et donnent naissance lors de la rotation de la tête aux réflexes vestibulo-oculaires qui stabilisent l’environnement visuel. Ils s’articulent au niveau de la moelle (faisceaux vestibulo-spinaux) et contribuent à réguler le tonus musculaire.

3/2.5 Les afférences visuelles

La vision améliore le contrôle postural qui est assuré en premier lieu par les afférences proprioceptives et vestibulaires. Son rôle devient essentiel lorsqu’il existe une diminution des afférences d’autres origines (signe de Romberg) et aussi dans le programme moteur au cours de la marche pour l’adapter aux conditions extérieures.

3/3 Les effecteurs musculaires

Ils sont répartis sur toute la musculature axiale et périphérique pour s’opposer à l’action de la pesanteur sur les segments de membres superposés. Ils exercent ainsi des forces soit de façon passive par leur composante viscoélastique soit par de façon active par leur recrutement.
Ce sont : les muscles extenseurs du rachis au niveau cervical et dorsal ; au niveau lombaire et de la hanche : le psoas iliaque ; au niveau des membres inférieurs : le quadriceps verrouille le genou ; au niveau de la cheville : le triceps sural contrôle le verrouillage du pied au sol.

3/4 Rôle fonctionnel des afférences périphériques dans le contrôle de la posture

Le rôle des afférences périphériques dans la régulation de l’équilibre est reconnu de longue date et les résultats expérimentaux font toucher du doigt la variété des afférences périphériques mises en jeu et les multiples expressions motrices de ce contrôle.
La régulation posturale concerne deux catégories de valeur de référence : l’orientation du corps et la stabilisation de l’équilibre. Ces valeurs reposent sur l’existence d’un schéma corporel ou représentation interne du corps construit à partir d’entrées multisensorielles. Les référentiels spatiaux sont au cœur de la cognition spatiale et du contrôle postural par une organisation vicariante et idiosyncrasique (par exemple, suivant l’environnement et le but recherché, le canard va pouvoir choisir de voler pour effectuer une longue distance lors de migration, marcher sur terre pour une courte distance, de nager pour se nourrir)

4 EXAMEN CLINIQUE DE L’EQUILIBRE DE LA POSTURE ET DU MOUVEMENT

L’examen de la posture et de l’équilibre intervient à la suite de la consultation du gériatre. L’approche gériatrique tient compte des évènements multifactoriels et les polypathologies liés à l’avancée en âge. Par diverses évaluations, le gériatre va établir le profil du sujet âgé sur les capacités fonctionnelles; la stabilité posturale et la force musculaire; l’état cognitif et relationnel; les réserves nutritionnelles et à partir de cette évaluation gériatrique standardisée, il va demander des évaluations plus approfondies sur les dysfonctionnements mis en évidence

(par exemple: un appui unipodal inférieur à 5 secondes déclenche le bilan posture équilibre). Ainsi, il prend en compte:

  • évaluation de l’autonomie (score de Katz ADL, indice de Lawton IADL),
  • évaluation des fonctions cognitives (MMS de Folstein), de la communication, de la mémoire (5 mots de Dubois), évaluation psychopathologique (évaluation thymique par exemple mini GDS pour les syndromes dépressifs), évaluation sociale (problèmes

    familiaux, difficultés socio-économiques),

  • évaluation cardio-pulmonaire ( tension debout/couchée, dyspnée)
  • évaluation neurologique (réflexes ostéotendineux, paires crâniennes, syndrome

    pyramidal, extrapyramidal)

  • évaluation sensorielle (troubles auditifs, vision)
  • évaluation de la nutrition (prothèse dentaire, candidose buccale)
  • évaluation dermatologique (xérodermie)
  • évaluation de la peur de tomber, des sensations d’instabilités, de l’appui unipodal.

    4/1 Examen clinique général réalisé par le kinésithérapeute

    L’examen physique d’une personne âgée renseigne sur la présence de troubles morphostatiques pouvant perturber l’équilibre posturo-cinétique. Il comporte l’examen:

    • Des pieds (troubles statiques, troubles trophiques, pathologies unguéales et surtout la mobilité de la tibiotarsienne à l’origine de stratégies posturales)
    • Des membres inférieurs et du tronc (liberté articulaire, asymétrie de longueur, déséquilibres staturaux cyphoscoliose, asymétries des ceintures scapulaires et pelviennes, bascule et rotation de bassin)
    • Des déficits neurologiques
    • Des déficits sensoriels.

      4/2 Examen clinique de l’équilibre

      Il comporte un certain nombre de tests à appliquer en fonction du contexte pathologique, du degré de faisabilité et de la pertinence de la mesure en fonction des possibilités physiques et cognitives de la personne.

4/2.1 Etude de l’appui bipodal

L’équilibre en position debout se recherche pieds joints, bras ballants successivement les yeux ouverts et les yeux fermés (manœuvre de Romberg). On peut regarder dans cette position les manifestations autour de la cheville (danse des tendons évoque un syndrome cérébelleux) ou une majoration des oscillations les yeux fermés (traduisant une ataxie proprioceptive).

4/2.2 Etude de l’appui unipodal

Le test de l’appui unipodal est couramment utilisé chez la personne âgée. La faculté de tenir en équilibre sur un pied décline rapidement avec l’âge et il faut considérer comme seuil pathologique un appui inférieur à cinq secondes. Trois essais sont acceptés.

4/2.3 Différents tests utilisés dans le domaine de l’équilibre

Tinetti

Il est très utilisé chez la personne âgée. C’est un score de l’équilibre et de la marche avec 13 items observant les situations posturales et 9 items observant la marche. Il est estimé que [-3 /-5] points multiplie par 1,7 le risque de chute et [–6 à –7] multiplie par 2,5 le risque de chute.

Timed up and go test (chronométré)

Il évalue les tâches motrices habituelles sollicitant largement le contrôle postural: le lever d’un fauteuil, le demi-tour, le retour à la position assise. Le sujet se lève d’un fauteuil, parcourt 3 mètres, fait demi-tour, revient au fauteuil, se retourne et s’assoit. Une variante propose le tour de la chaise. Le test supérieur à 20 secondes montre une dépendance au déplacement. Une étude récente a déterminé le seuil de normalité à 12 secondes susceptible d’être utilisé pour la prescription de rééducation et d’une aide de marche (Haute Autorité de Santé)

Fonctionnal reach test de DUNCAN

Les sujets debout, bras tendu réalisent une inclinaison volontaire pour déplacer leur main le plus loin possible. La mesure en centimètres de ce déplacement permet de quantifier la possibilité d’inclinaison en avant (de 15 cm à 25 cm le risque de chute est multiplié par 2 ; de 5 cm à 15 cm x 4 ; supérieur à 5 cm x 8)

Test de double tâche

Il évalue la part de la charge attentionnelle lors de l’activité de la marche. L’arrêt nécessaire si la personne âgée doit parler en marchant est prédictif de risque de chute (stop walking when

talking test). L’ajout d’une tâche comme compter à rebours à partir de 50 en retirant 1, modifie dans certains cas les paramètres spatio-temporels montrant ainsi la fragilité des automatismes.

5/ EVALUATION INSTRUMENTALE DE LA POSTURE 5/1 Plate-forme de force, Posturographie

Les mesures instrumentales des paramètres d’équilibration ont évolué avec le temps. Les plate-formes statiques sont dépassées par les plate-formes dynamiques auxquelles on peut coupler des enregistrements électromyographiques et cinématiques. Elles précisent les caractéristiques de l’équilibre en terme de réactions, de référentiel et de stratégies d’équilibration.

5/1.2 Posturographie statique

Les plate-formes sont composées de plateaux rigides reposant sur des transducteurs qui transforment la force appliquée en énergie électrique (signal). La mesure de forces et de moments exercés au niveau de la plate-forme permet d’en déduire les coordonnées du centre des pressions et suivre les variations dans le temps.

5/1.2.1 Principes

L’utilisation d’une plate-forme nécessite une normalisation des paramètres qui assurent la reproductibilité des examens et la comparaison avec une population de référence ( normes Gagey). L’étude de l’équilibre statique en position debout les yeux ouverts nécessite la stabilisation du regard sur une cible communément placée à 90 cm, ce qui correspond à la distance de repos oculaire. La durée d’acquisition est de 20 à 52 secondes. La position des pieds est imposée, car elle permet la reproductibilité des paramètres tels que la position du centre de pression par rapport à l’appui plantaire. Plusieurs enregistrements peuvent être effectués pour faire varier les paramètres expérimentaux (yeux ouverts, yeux fermés, mousse)

5/1.2.2 Paramètres de déplacements

En équilibre quasi-statique, on peut déterminer les coordonnées moyennes du centre des pressions, le déplacement du centre des pressions et la surface de la courbe correspondant à la surface de l’ellipse incluant 85 à 95 % des points.
La surface que balaie le centre de pression est réduite (1 cm2) le centre de pression est situé en arrière et à droite du centre de la plate-forme dans les conditions de normalisation proposées.

Le stabilogramme représente le déplacement du centre de pression des pieds dans le sens antéro-postérieur en Y et dans le sens latéral en X.

La longueur renseigne sur les instabilités. LFS (rapport de la longueur / surface) renseigne sur la consommation d’énergie ( paramètres prédictifs de chute )
Le statokinésigramme est l’enregistrement du déplacement du centre de pression des pieds dans le plan, il est communément décrit par le spaghetti.

L’analyse de la FFT (Fourrier-Fast-Transform) montre les boucles qui influencent la régulation et l’absence de pic fréquentiel et des fréquences d’oscillations basses inférieures à 0.5 Hz en situation normale.

5/1.3 Posturographie dynamique

Elles permettent d’induire un déséquilibre par rotation ou translation de la plate-forme et mesurer les conséquences mécaniques de recrutement des muscles assurant la correction de l’équilibre. Elles sont utilisées pour l’évaluation des réponses motrices en situation de déprivation sensorielle : yeux fermés, sol instable, environnement instable, elles permettent ainsi de définir le poids des entrées sensorielles utilisées par le sujet.

Équitest est une plateforme mobile que l’on peut paramétrer en stabilisant le support ou l’environnement, elle précise à partir des réponses aux translations du support les stratégies et elle permet d’orienter le diagnostic vers une pathologie d’organe :

proprioception : Yeux Ouverts (YO)/ base stable, Yeux Fermés (YF)/ base stable
Vision : YO/ base stable, YO/ base mobile (stables ont un excellent contrôle visuel) Vestibule : YO/ base stable, YF/ base mobile (suppression de la vision et de la

proprioception)
Adaptation visuelle: YF/ base mobile, YO/ vision stabilisée (environnement asservi, très déstabilisant pour les visuodépendants + que YF)

La posturographie statique renseigne sur les performances et la stratégie, la posturographie dynamique renseigne sur les ajustements posturaux.

5/4 La marche

De nombreux travaux ont été réalisés sur les modifications de la marche avec l’âge. Les plus caractéristiques sont la diminution de la vitesse de marche, de la longueur de pas, et l’augmentation du temps de double appui. Les troubles de la marche résultent de l’intrication d’évènements multifactoriels relatifs à la perte de force musculaire, à la perte de mobilité et aux troubles de l’équilibre.

5/4.1 Définition des paramètres généraux de la marche

Marche : déroulement de cycles avec alternance de l’appui des pieds au sol et de l’oscillation. La marche normale est décrite à : 1 à 2 mètres/secondes, la marche lente : 0.5 à 1 m/s, la marche rapide : 2 à 4 m/s.
Cycle : démarre de l’appui de talon d’un membre à l’appui de talon suivant du même membre(0.9-1.3 secondes). On considère la norme comme 2 000 à 3 000 cycles par jour, un facteur peut réaliser de 8 000 à 10 000 cycles/jour.

Pas : distance séparant les pieds droit et gauche pendant la marche lorsqu’ils sont posés sur le sol.
Enjambée : distance parcourue par un pied entre deux appuis successifs de ce même pied (le pied droit + le pied gauche)

Cadence : nombre de pas/minute. En marche normale, la cadence est de l’ordre de 75 pas /mn Vitesse : déplacement global du sujet par rapport au temps : longueur/temps mesuré. La normale est considérée à 110 cm à 180 m/s, pour les hommes : 120 cm/s ; et pour les femmes : 132 cm/s.

Longueur du pas ( step length) : distance séparant les deux talons lors du double appui (75 cm chez l’homme)
L’angle de pas (toe out) est l’angle compris entre la ligne de progression et l’angle de longitudinal du pied varie entre 10° et 12°.

La largeur du pas (stride width) se mesure entre le point le plus postérieur de chaque pied et l’axe de progression, elle est comprise entre 10 et 12 cm
Appui (stance phase) est défini comme la période pendant laquelle le membre inférieur prend appui au sol ce qui représente 60 % du cycle

Double appui représente 20 % du cycle, on distingue le double appui antérieur de réception et le double appui postérieur de propulsion.
La phase oscillante (swing phase)
La rapidité des évènements successifs de la marche rend délicat l’observation non instrumentale. L’objectif d’un matériel est de figer des empreintes afin de pouvoir ensuite les analyser. L’enregistrement vidéo permet lui, d’optimiser l’analyse du déroulement de la marche en repassant à loisir le film et permet d’en peaufiner les détails.

5/4.2 Piste de marche

C’est un outil réalisant l’enregistrement des paramètres de marche grâce à un tapis doté de capteurs, d’une longueur de huit mètres, couplé à un enregistrement vidéo qui permet de

visionner autant de fois que nécessaire les différents passages d’un sujet mais aussi de vérifier par exemple, les effets d’une rééducation ou d’un traitement.
La marche est un évènement qui se modifie tout au long de la vie, il paraît donc judicieux de s’y intéresser comme source d’informations objectivant des perturbations lors de l’apparition de modifications.

6/ CONCEPTS FONDAMENTAUX 6/1 Le référentiel

Toute action de régulation dans le domaine du contrôle de la posture et de l’équilibre suppose l’existence d’un référentiel vers lequel tendent les réactions de compensation. La multiplicité des situations faisant intervenir un référentiel plutôt qu’un autre, ouvre de larges possibilités en terme d’application à la rééducation.

Le référentiel égocentré privilégie le positionnement des segments les uns par rapports aux autres. Le référentiel géocentré privilégie le positionnement de tout ou partie du corps (la tête seule par exemple) par rapport à la verticalité (celui-ci est très utilisé dans la rééducation de l’équilibre). Le référentiel allocentré privilégie les rapports du sujet à l’objet cible (distance œil-cible au cours de la lecture, ce qui conditionne la posture du rachis cervical, maintien de l’équilibre malgré les déstabilisations du sujet).

6/2 Les stratégies

Il existe différentes stratégies d’équilibration (Nashner) lors du déséquilibre antéro-postérieur du sujet, par exemple lors du déplacement d’un bus, le sujet peut mettre en jeu soit :

• une stratégie de cheville c’est à dire une activation du couple triceps sural / jambier antérieur avec rotation autour de la cheville pour rattraper l’équilibre, c’est le modèle le plus fréquemment utilisé, il s’agit du patron disto-proximal (bottom up).

• une stratégie de hanche: activation des fléchisseurs-extenseurs de hanche avec rotation du tronc autour de la hanche et immobilité des chevilles, il s’agit d’un patron d’activation proximo-distal (top down).

• l’initiation d’un pas témoignant que les capacités d’équilibration sur place sont dépassées.

On s’oriente maintenant vers le concept d’une grande diversité de stratégies visant à la réalisation d’une tâche précise et qui différent les unes des autres en fonction du but à atteindre et des conditions biomécaniques pour la réalisation du mouvement.

6/3 Stratégies et capacités sensori-motrices

Le choix d’utiliser une stratégie dépend non seulement de la tâche fixée, des caractéristiques du support et de la déstabilisation, mais également de la nature des afférences périphériques disponibles. Ceci est important car compte tenu du choix des techniques qui nous sont proposées, la mise en jeu et le renforcement par entraînement d’une stratégie donnée devront être au préalable guidés par l’analyse des afférences disponibles et il conviendra de s’assurer de la disponibilité des effecteurs musculaires en terme de force musculaire et de mobilité.

Il paraît inconcevable de développer une stratégie de cheville chez un sujet avec une rétraction des triceps ou un déficit des jambiers.

6/4 Apprentissage

L’apprentissage est une fonction primordiale permettant l’enrichissement des stratégies motrices, le cervelet joue un rôle essentiel. D’ailleurs, on constate que les lésions cérébelleuses s’accompagnent d’une perte des capacités d’adaptation et de mémorisation de nouvelles stratégies motrices.

6/5 Le vieillissement

L’examen stabilométrique montre que le vieillissement s’accompagne d’une augmentation des oscillations posturales que l’on peut rapprocher de la perte de sensibilité discriminative au niveau des pieds sans que ces relations soient exclusives de tout autre paramètre. L’étude de l’équilibre dynamique sur plate-forme montre l’utilisation préférentielle de stratégie de hanche. L’élément le plus caractéristique est l’importance prise au cours du vieillissement par les afférences visuelles, le sujet âgé s’accroche au visuel plus qu’aux autres afférences proprioceptives ou vestibulaires. Il ne faut pas négliger que le vieillissement s’accompagne aussi de déficits de la vision centrale et périphérique (DLMA, cataracte, rétinopathie), de déficits vestibulaires et proprioceptifs, d’un déclin musculaire avec une perte de force musculaire (de 2% par an après 65 ans) et au niveau central, les conflits sensoriels sont plus difficiles à gérer ainsi que la double tâche.

7/ CONCLUSION

La posture et l’équilibre n’ont rien d’une fonction figée à quelques schémas rigides. Elle est caractérisée par une adaptation de tous les instants en fonction de la tâche à accomplir, des capacités motrices de l’individu, de ses facultés à analyser ses rapports à l‘environnement. Ses fonctions sont sujettes à des phénomènes d’acquisition, de mémorisation mais également de

dégradation pour le vieillissement par exemple. La chute correspond à une modification des forces d’équilibration, un défaut de perception du déséquilibre, un retard de déclenchement des activités réflexes. Les études épidémiologiques ont montré l’intérêt d’un exercice régulier sur la diminution du risque de chute. La posture et l’équilibre sollicitent une partie importante de la musculature axiale et périphérique, et font appel à une régulation complexe du système nerveux. La diversité des structures mises en jeu ainsi que la multiplicité des réponses expliquent la difficulté de prise en charge d’une personne âgée. Ceci multiplie les possibilités d’intervention et de choix des techniques imposant la nécessité d’une prise en charge individuelle adaptée. Les objectifs seront ajustés et précis afin d’éviter toutes situations d’échec, l’émergence de l’anxiété et de la dévalorisation.

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