Les troubles de la marche et la chute chez la personne agee

Les troubles de la marche et la chute chez la personne ageeLes troubles de la marche et la chute chez la personne agee

 

INTRODUCTION

Les chutes chez la personne âgée représentent un important problème de santé publique dans tous les pays industrialisés en raison de leur fréquence et de leur potentielle gravité. On estime en effet qu’un tiers des sujets de 65 ans et plus présentent au moins une chute par an (1) et qu’en France les chutes chez le sujet âgé sont responsables de près de 12 000 décès annuels. Les chutes entraînent non seulement 55 000 fractures annuelles du col du fémur mais aussi de fréquentes altérations psychiques et psychomotrices. Ces altérations réunies sous le terme de « post-fall syndrome » de Murphy (2, 3), associe à des degrés divers une peur de tomber, une perte de l’estime du soi, des manifestations dépressives et/ou anxieuses et l’exacerbation de troubles névrotiques antérieurs conduisant, en l’absence de prise en charge adaptée, à une restriction d’activité (4), un confinement progressif et finalement à la désocialisation de la personne âgée.

Dès lors, la priorité doit être donnée aux stratégies de prévention non seulement primaire, reposant sur l’identification des sujets à risque de chute mais aussi secondaire, s’appuyant sur l’établissement d’un diagnostic étiologique précis de la chute, la prise en charge d’éventuels troubles nutritionnels et sur un véritable reconditionnement de la fonction d’équilibration (5–9).

I. DETERMINANTS DE LA CHUTE

La chute résulte le plus souvent de l’action combinée des effets du vieillissement, des pathologies et/ou des médicaments affectant la fonction d’équilibre et de facteurs environnementaux (4, 10).

I.I. Effet du vieillissement physiologique sur l’équilibre et la posture

La fonction d’équilibration est définit comme l’ensemble des mécanismes qui concourent au maintien de la station debout ou posture, attitude propre à l’espèce humaine. La boucle d’adaptation posturale est un programme moteur sollicité en permanence dès que le sujet est en orthostatisme. Elle implique la réception d’informations provenant de multiples récepteurs ou capteurs (œil, labyrinthe, somesthésie) (système afférent), leur intégration centrale, et le retour de messages aux muscles squelettiques (système efférent). L’avancée en âge induit des anomalies de l’ensemble de ces systèmes :

1.1.1. Effets de l’âge sur les afférences :

L ’ a v a n c é e e n â g e i n d u i t u n e b a i s s e p r o g r e s s i v e d ‘a c u i t é v i s u e l l e , u n e diminution de sensibilité aux contrastes et une diminution de capacité d’accommodation se traduisent chez l’homme âgé sain par une discrète majoration des oscillations du corps et par la diminution de la durée du maintien de la station unipodale à la fermeture des yeux (11).

Le vieillissement des afférences vestibulaires contribue à induire une presbyvestibulie dont la traduction clinique est souvent silencieuse. Il détermine une diminution de la sensibilité du vestibule au cours des mouvements rapides complexes et une baisse de la capacité à résoudre des conflits sensoriels.

La proprioception ou somesthésie implique les récepteurs cutanés et cutanés plantaires et les propriocepteurs musculo-tendineux, articulaires, en particulier rachidiens. Le vieillissement s’accompagne d’un amincissement et d’une sécheresse de la peau et au niveau du pied d’une atrophie du capiton plantaire, responsables d’une hypopallesthésie prédominant au niveau des extrémités distales des membres inférieurs et d’une diminution de la sensibilité somesthésique plantaire. Le vieillissement des propriocepteurs se traduit par une hyporéflectivité ostéotendineuse aux membres inférieurs et entraîne une diminution de la sensibilité articulaire positionnelle (12). Moins connues sont les atteintes statiques rachidiennes liées à l’âge qui jouent un rôle primordial au sein des atteintes de proprioception, notamment au niveau cervical, d’où part la voie efférente spino-vestibulaire.

Elle implique aussi des interactions entre ces systèmes expliquant d’importantes possibilités de compensation entre ces systèmes en cas de faillite de l’un d’eux. Les entrées visuelles jouent un rôle tout particulièrement important dans la compensation d’un déficit de la sensibilité proprioceptive (13) ou vestibulaire notamment.

1.1.2. Effets de l’âge sur les centres régulateurs

Les informations afférentes sont analysées dans les centres d’intégration, qui comprennent les noyaux vestibulaires, les ganglions de la base avec les noyaux gris centraux et le striatum, le floculus du cervelet, le système réticulé avec les noyaux rouges et mésencéphaliques, les colliculus supérieurs et inférieurs. Tous ces systèmes sont soumis aux structures corticales motrices et notamment au cortex frontal pré-moteur. Interviennent également le corps calleux, les commissures blanches et la bandelette longitudinale postérieures permettant les échanges droite- gauche. C’est au niveau sous-cortical (involontaire car libéré du contrôle cortical) que se produit l’intégration des signaux afférents, la vérification de leur validité (comparaison entre différentes afférences et établissement d’une hiérarchie dans leur utilisation) et l’initiation de la réponse motrice centrale, correspondant à l’un des programmes moteurs acquis lors de l’apprentissage de l’enfance et stockés dans la mémoire motrice. L’avancée en âge est responsable d’un ralentissement de l’intégration et probablement d’un déficit progressif de la mémoire motrice, nécessitant une augmentation du contrôle volontaire cortical. Le vieillissement concourt ainsi à augmenter les temps de latence des réponses posturales et leur coût énergétique (14, 15). De même, l’anxiété, la perte de confiance et la peur de tomber vont induire une asynchronisation entre muscles agonistes et antagonistes, résultant en une akinésie et une hypertonie oppositionnelle.

Les pathologies sous-corticales dont la fréquence augmentent avec l’âge (maladie de Parkinson, démence sous-corticale par exemple) vont demander une participation volontaire accrue au sujet par perte des automatismes de marche. Le walking talking test qui consiste à faire parler le sujet en marchant sera alors très utile : en cas d’atteinte sous-corticale, le sujet va s’arrêter de marcher lorsqu’il parle.

1.1.3. Effets de l’âge sur les effecteurs

Le retour d’informations entre le système d’intégration et les effecteurs, les muscles empruntent les voies descendantes rubro- et vestibulo- spinales. L’avancée en âge, en diminution la force musculaire des fléchisseurs et extenseurs des membres inférieurs et en réduisant les amplitudes articulaires, notamment de la cheville, contribuent à perturber le maintien postural et l’équilibre chez le sujet âgé (16, 17).

L’ensemble des modifications induites par le vieillissement se traduisent globalement par une réduction de la longueur du pas (18) par un moindre déroulement du pied lors de l’appui et par un élargissement du polygone de sustentation qui rendent compte d’une diminution de moitié de la vitesse de la marche par rapport au sujet jeune et de la nécessité d’une attention accrue de la personne âgée sous l’effet de sollicitations extérieures (19). Parce que les troubles de l’équilibre et la chute interviennent habituellement en cas de faillite des systèmes de compensation mis en place, l’évaluation des systèmes afférents, intégrateurs et efférents doit être globale.

1.2. Effets des pathologies et des médicaments sur l’équilibre et la posture

Certaines pathologies et certains toxiques, en particulier médicamenteux majorent le risque de chute chez le sujet âgé par la faillite des mécanismes de régulation posturale qu’elles induisent, soit en étant à l’origine de “malaise” avec ou sans perte de connaissance, soit en altérant les structures régulant la fonction d’équilibration (afférences, centres intégrateurs, effecteurs) (20). Une liste de ces principales pathologies est présentée dans le tableau 1.

Quatre chutes sur cinq surviennent à domicile au cours d’activités habituelles (2, 21). Dans 30 à 50% des cas un facteur de l’environnement est impliqué dans la chute (4, 22, 23). Les facteurs de risque environnementaux de chute sont :

  1. vestimentaires : chaussures inadaptées, vêtements trop longs
  2. mobiliers : fauteuil, lit trop haut ou trop bas
  3. des obstacles au sol : tapis, fils électriques, carrelage de sol irrégulier ou décollé
  4. des conditions locales dangereuses ou inadaptées : mauvais éclairage, baignoire glissante, sol humide ou glissant, toilettes inadaptées L’environnement humain intervient également dans le déterminisme de la chute.

La disparition de la cellule familiale, des difficultés d’adaptation à la solitude, une certaine dévalorisation, l’absence d’affection ou un sentiment d’angoisse sont des facteurs pouvant être à l’origine de la « chute-symbole » ayant valeur d’appel.

Tableau 1 : Effets des pathologies et des médicaments sur l’équilibration

II. CONDUITE A TENIR FACE A UNE CHUTE CHEZ LE SUJET AGE

Appelé souvent en urgence, le médecin doit appréhender le problème de la chute dans sa globalité (22, 24, 25)

2.1. Evaluation de la gravité de la chute

A l’aide de l’interrogatoire et de l’examen physique, le médecin devra rechercher des conséquences immédiates graves de la chute nécessitant le transfert vers un service d’urgences (fracture, choc, cyanose, troubles de la conscience). Un transfert vers un service d’urgences ou vers un centre spécialisé dans la prise en charge du sujet âgé chuteur devra systématiquement être discuté en cas de circonstances et de terrain à risque de mauvais pronostic à court ou moyen terme.

2.2. Préciser l’étiologie et le risque de récidive

2.2.1. L’interrogatoire

L’interrogatoire du malade et/ou de son entourage permet de déterminer si la chute est consécutive à une syncope ou une lipothymie, consécutive à un trouble de l’équilibre ou à un trouble de la marche. L’interrogatoire permet en cas de chute avec syncope ou lipothymie d’orienter le diagnostic vers : une hypoglycémie d’autant que le malaise est durable et que le patient est diabétique traité par insuline ou sulfamides hypoglycémiants

une hypotension orthostatique : en cas de chute lors du lever dans la chambre ou au bord du lit ou post-prandiale, tout particulièrement en cas de prise de médicaments bradycardisants, entraînant une hypovolémie (diurétiques, anti-hypertenseurs), à action neurovégétative (neuroleptiques, analgésiques centraux, anti-parkinsoniens, benzodiazépines) ou sur le neurone post-ganglionnaire (alphaméthyldopa, IMAO, tricycliques). (cf tableau 3)

Une syncope vaso-vagale : en cas de chute survenue lors d’une miction, à la toux, à la défécation, lors d’une stimulation carotidienne ou dans une ambiance confinée ou stressante avec sueurs, paleur.

Une crise d’épilepsie en cas de mouvements convulsifs, de morsure de langue, de perte d’urine et en cas de confusion post-critique et courbature. Un trouble du rythme paroxystique secondaire ou non à une souffrance ischémique, lors d’un malaise à l’emporte pièce survenant sur un terrain cardiaque pathologique (ischémie, troubles du rythme, hypertension) et/ou de consommation de médicaments pro-arythmogènes. La perte de connaissance totale peut s’accompagner comme dans la crise épileptique d‘une perte d’urines et de convulsions.

Rétrécissement aortique en cas de chute survenant à l’effort Insuffisance myocardique en cas de chute précédée ou suivie de précordialgies, de vomissements, sur un terrain vasculaire

L’interrogatoire permet en cas de chute sans perte de connaissance d’orienter le diagnostic vers un trouble de la marche aigu ou à un trouble de l’équilibre aigu qu’il conviendra d’affiner (tableau 2)

Tableau 2 : principales étiologies des chutes

L’interrogatoire recherche si la chute a été favorisée par un facteur extérieur accidentel. L’interrogatoire évalue enfin le risque de rechute : La présence d’une chute et/ou d’une perte d’autonomie à la marche dans les 6 derniers mois, la peur de retomber et l’isolement constituent des facteurs de risque de récidive de chute et amenent à discuter l’indication d’une hospitalisation ou d’une consultation dans un centre spécialisé. Ces informations devront parfois être recueillies auprès de l’entourage (voisins, famille, infirmière, aide ménagère, médecin traitant).

2.2.2. L’examen physique

L’examen clinique minutieux aidé d’examens paracliniques en fonction des données anamnestiques et cliniques permettra d’orienter le diagnostic. Rigoureux, méthodique et systématique, il cherchera des signes généraux (fièvre, perte de poids) et portera notamment sur les appareils cardiovasculaire, neurologique, visuel et locomoteur.

Examen cardiovasculaire :
il s’attachera à rechercher un trouble du rythme cardiaque, une cardiopathie valvulaire, une hypotension orthostatique, une asymétrie tensionnelle, un souffle cervical et l’absence de pouls périphériques.

Examen neurologique : il s’efforcera de rechercher :

  • un déficit moteur uni-ou bilatéral des membres inférieurs: pour cela, il sera demandé au patient d’effectuer un relever d’une position accroupie, d’une position assise sans les mains, et une mise sur les pointes des pieds et talons.
  • un trouble de l’équilibre en rapport avec un syndrome cérébelleux, vestibulaire ou cordonal postérieur, des troubles sensitifs superficiels ou profonds (hypopallesthésie).Pour cela, on utilisera principalement
    l’épreuve de Romberg avant et après occlusion des yeux.
    le temps d’appui unipodal qui a une valeur pronostique et non

    étiologique : les sujets ayant un temps d’appui unipodal maximum inférieur à 5 secondes ont un risque élevé de faire une nouvelle chute et nécessitent un bilan plus approfondi.

    L’aptitude à se lever du lit ou du fauteuil permet de juger de la qualité de l’antépulsion, l’altération de cette dernière étant un bon témoin d’un dysfonctionnement des automatismes gestuels.

    L’évaluation des réactions d’équilibration est appréciée sur un sujet debout, pieds joints, après poussée thoracique manuelle, de faible intensité dans le sens antéropostérieur, postéroantérieur et latéral. Le déséquilibre est contrebalancé par des oscillations de faible amplitude dont l’axe est la cheville (stratégie de cheville), tandis qu’en cas de déséquilibre plus prononcé, l’axe est la hanche (stratégie de hanche).

    Les réactions parachutes de protection (réaction de pas, de balancement, de déplacement) apparaissent pour une poussée de plus forte intensité qui fait sortir le centre de gravité en dehors du polygone de sustentation.

  • des troubles de la marche (26) : le médecin pourra quantifier simplement le risque de rechute en réalisant un « Get up and Go test » (27, 28).Examen neuro-sensoriel :
    L’examen doit comporter une évaluation simple de l’acuité auditive, du champ visuel, de l’acuité visuelle et de la motricité oculaires devant, en cas d’anomalie, conduire à une consultation spécialisée. La désafférentation multiple (visuelle, auditive, vestibulaire, sensitive profonde) entraîne des troubles de la marche mal systématisés.

    Examen ostéo-articulaire :
    Il comporte un examen du rachis, des hanches, des genoux, des chevilles et des pieds à la recherche de déformations articulaires ou plantaires, d’une diminution des amplitudes articulaires, d’une instabilité et/ou d’une laxité articulaire, et d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.

  • Les affections rachidiennes (cyphose sénile, par relâchement musculo- ligamentaire sans tassement, tassements vertébraux ostéoporotiques, lombarthrose et radiculalgies parfois par canal lombaire étroit arthrotique entraînent des troubles de la marche et doivent faire l’objet d’une prise en charge adaptée.
  • Outre les pathologies articulaires inflammatoires (pseudo-polyarthrite rhizomélique, goutte chondrocalcinose, polyarthrite rhumatoïde), l’altération de l’articulation coxofémorale, en premier lieu dégénérative, semble être un des principaux facteurs de risque de chute car l’équilibre repose en priorité chez le sujet âgé sur la stratégie de hanche, la stratégie de cheville étant souvent limitée. La coxarthrose entraînent à la marche une perte du pas postérieur et un déséquilibre pelvien par déficit du moyen fessier. Elle doit être recherchée systématiquement car elle est accessible à une chirurgie reconstructrice (prothèse de hanche), qui doit être réalisée rapidement avant que ne s’installent des séquelles fonctionnelles irréversibles.
  • La gonarthrose, souvent fémoro-tibiale interne par genu varum et/ou fémoro-patellaire avec signe du rabot entraîne des douleurs à la marche en particulier dans les escaliers.
  • La mobilité de cheville est à évaluer systématiquement, plus particulièrement en ce qui concerne la dorsiflexion habituellement limitée chez les sujets âgés chuteurs par rapport aux non-chuteurs.
  • L’examen du pied doit être systématique. En effet, la pathologie du pied, présente chez 1 sujet âgé sur 3 vivant à domicile joue un rôle souvent déterminant dans les troubles de la marche du sujet âgé. Signalons tout particulièrement les déformations du pied à type d’hallux valgus ou rigidus, de pied creux antérieur, de griffes d’orteils d’avant- pied plat ou rond, responsables de troubles de l’appui avec formation d’exostoses et d’hyperkératose souvent douloureuses et invalidantes, parfois responsables à elles seules d’un trouble de la posture.Evaluation des fonctions cognitives :
    la chute étant un mode de révélation fréquent d’une altération des fonctions cognitives (troubles du jugement conduisant à une mauvaise estimation du risque encouru), l’examen comprendra un mini-mental state de Folstein et une consultation spécialisée en cas de score inférieur à 27/30.

    L’évaluation de l’environnement proche des patients vivant à domicile : Une visite à domicile par le médecins aidé par le kinésithérapeute, ou l’ergothérapeute permet de reconnaître des facteurs potentiellement dangereux et de conseiller le patient pour l’installation de dispositifs d’aide. Cet examen spécialisé sera systématiquement réalisé après prise en charge spécialisée.

    Les examens paracliniques :
    Ils doivent être orientés par les données anamnestiques et cliniques en fonction de la ou des étiologie(s) suspectée(s). Le bilan minimal comportera un électrocardiogramme, une numération formule sanguine, une glycémie, un ionogramme sanguin, une créatininémie et le dosage de la créatine-phosphokinase

(CPK). Les autres examens complémentaires seront fonction des étiologies suspectées à l’origine de la chute ou de troubles de l’équilibre.

III. PRINCIPALES CAUSES DE CHUTE CHEZ LE SUJET AGE

Les causes de la chute et les facteurs la favorisant sont nombreux et parfois associés chez le même patient et entraînent un risque important de récidive. Aussi, il ne faut pas s’arrêter en cours d’enquête lorsqu’un facteur à l’origine de la chute est identifié. Dans toutes les situations, il convient d’effectuer un bilan précis de la fonction d’équilibration à l’aide de tests réalisés dans des unités pour la plupart hospitalières spécialisées dans l’évaluation des troubles de la marche du sujet âgé.

3.1. Tests d’évaluation de la posture, de l’équilibration et de la marche

Quand une chute est survenue avec une ou plusieurs anomalies à l’un des tests précédents, le patient doit évalué plus précisément. On analysera, le plus souvent dans une centre spécialisé, les mouvement des membres inférieurs, des ceintures, le balancement des bras, l’amplitude et la symétrie des pas, le déroulement du pas, le pas postérieur (possibilité d’extension de la cuisse), l’existence d’une rétropulsion. Certaine manœuvres extériorisent un trouble mineur : marche pied nus, yeux fermés, demi-tour demandé rapide, passage d’une porte, franchissement d’obstacles, la marche arrière, la montée et descente d’escaliers.

Cet examen permettra le diagnostic d’une marche spastique (asymétrie temporelle des pas, diminution du temps d’appui du côté malade, syndrome pyramidal unilatéral), parkinsonienne, ataxique (cérébelleuse non modifiée par l’occlusion es yeux, souvent proprioceptive s’aggravant dans l’obscurité ; sclérose combinée de moelle par déficit en acide folique et/ou bitamine B12), apraxique et astasique/abasique (perte du schéma de marche sans trouble moteur ou sensitif ; impossibilité de se tenir debout et de marcher avec aimantation des pieds au sol, hypertonie des membres inférieurs et rétropulsion ; se voit en cas de régression psychomotrice au décours d’un alitement ou après une chute ; ce troubles signent le plus souvent la présence d’une pathologie cérébrale de type hydrocéphalie à pression normale, pathologie cérébrale dégénérative et/ou vasculaire), dandinante (myopathie, polymyosite, pseudo- polyarthrite rhizomélique, ostéomalacie).

L’épreuve de Tinetti (4, 29) est un peu plus longue que le Get Up and Go Test mais est plus sensible pour estimer le risque de chute. Treize items explorent l’équilibre statique, 9 l’équilibre dynamique lors de la marche. Chaque item est coté 1 (pour normal), 2 (pour partiellement perturbé) ou 3 (pour anormal ou impossible). L’existence d’une ou plusieurs anomalies franches correspond à un risque non négligeable de chutes. On estime que le risque de chute est élevé apparaît pour un score inférieur à 10/28. Dans les populations vivant à domicile, 25 à 33 % des sujets présentent au moins une anomalie de l’équilibre et 3 à 7 %, 3 anomalies ou plus (30, 31).

3.2. Evaluation spatio-temporelles du pas

Les trois méthodes permettant de mesurer les caractéristiques spatio- temporelles du pas sont les systèmes baropodométriques, les systèmes filaires et les tapis ou pistes de marche.

Les systèmes baropodométriques : il s’agit de semelles embarquées dans la chaussure constituées d’un nombre important de capteurs qui donnent des informations précises sur le profil des pressions plantaires durant les phases d’appui (de l’attaque talon au décollement du gros orteil). Il ne donnent pas la longueur ni la largeur du pas. Ils permettent de caractériser les anomalies podologiques et d’orienter la confections d’orthèses plantaires.

Les systèmes filaires: l’avant-pied du patient est relié par un fil à un enregistreur de mouvement pendant une dizaine de mètres de marche. Ce système donne l’ensemble des paramètres spatio-temporels du pas (cadence,

longueur du pas, régularité du pas) à l’exception de la largeur du pas.
Les tapis ou pistes de marche donnent l’ensemble des paramètres spatiaux temporels, y compris la largeur du pas. Cette méthode est intéressante car l’irrégularité de la largeur du pas pourrait constituer pour certains un marqueur du risque de chute.

3.3. Mesure de la cinématique de la marche

L’analyse cinématique de la marche par système optoélectronique repose sur la reconnaissance automatique de marqueurs disposés sur le corps. Elle permet la mesure numérique des positions et déplacements de segments corporels, la reconstruction des segments et angles et la détermination des déplacements et vitesses angulaires. Précise, elle permet l’analyse tridimentionnelle de la marche. Cependant, il s’agit d’un examen de laboratoire long et coûteux.

3.4. Plate-formes posturographiques

L’équilibre est ici étudié par l’enregistrement en position debout des déplacements du centre de pression des pieds du sujet sur la plate-forme dynamométrique dont on distingue schématiquement deux types :

  1. les plate-formes stables, fermes, reposant sur trois capteurs de force appliquées sur le sol (verticale, antéro-postérieure et latérale), qui étudient exclusivement l’équilibre statique (32–34). A partir de ces forces et connaissant la longueur des segments corporels on peut calculer les moments articulaires et connaître les contraintes mécaniques exercées sur chaque articulation. Les renseignements fournis s’avèrent cependant peu prédictifs du risque de chute (35–38).
  2. les plate-formes dites instables ou mobiles, qui étudient essentiellement l’équilibre dynamique (39, 40).

Autres évaluations réalisées dans des centres spécialisés

Le relever du sol permet d’apprécier l’autonomie du sujet en cas de chutes. Une contraction inappropriée d’un muscle durant le cycle de marche pourra être recherchée grâce à l’électromyogramme de surface. La mesure de force musculaire à vitesse lente ou rapide d’extension et/ou de flexion de hanche et de cheville permettra de caractériser les troubles de la marche par déficit musculaire et d’orienter la rééducation.

IV. ENVISAGER L’AVENIR

Après avoir pris en charge les conséquences de la chute et analysé ses facteurs étiologiques, il est nécessaire de mettre en oeuvre les mesures préventives visant à prévenir une récidive et l’évolution vers un « post-fall syndrome » pouvant à terme conduire à la perte d’autonomie et à l’institutionnalisation.

4.1. Prévention primaire de la chute

La réduction du nombre de chutes chez le sujet âgé et de ses complications graves repose non seulement sur la prise en charge adéquate du patient chuteur mais aussi sur le dépistage et la prise en charge étiologique et rééducative du sujet à risque de chute. En effet, un certain nombre de facteurs exposent à un risque très accru de chute chez le sujet âgé et doivent être systématiquement recherchés, même en dehors de toute plainte. Un interrogatoire minimal, associé à quelques examens simples permettent de dépister les sujets à risque de chute et nécessitant une évaluation complémentaire.

4.2. Prévention secondaire de la chute

Prise en charge étiologique : elle vise à traiter les facteurs susceptibles d’avoir entraîné ou favorisé la chute (correction des troubles de l’acuité visuelle, arrêt de certains médicaments tels que les psychotropes,
Prise en charge des affections podologiques).
Prise en charge psychologique : Le sujet âgé jusqu’ici autonome à domicile est victime d’un stress résultant des difficultés ou de l’impossibilité à se relever et du décubitus souvent prolongé. La prise en charge psychologique rejoint celle entreprise dans le cadre de la médecine de catastrophe. L’objectif de cette prise en charge sera d’inscrire dans l’histoire psychique du patient ce stress aigu par l’expression verbale. Dès lors il sera possible de construire un projet de soins à partir de ce souvenir. En effet, en cas d’absence de prise en charge rapide, cette chute risque d’entraîner la prise de conscience par le patient de ses limites, et d’induire chez lui un sentiment de dévalorisation, de repli sur soi, de désinvestissement, voire de refus de vie. L’évaluation précise des facteurs physiques et psychiques ayant occasionné la chute ou en résultant oriente la réadaptation et la prise en charge psychologique (44–47). L’objectif est de prévenir la perte d’autonomie (26) et le « post-fall syndrome » (2, 48), compliquant près d’un tiers des chutes (49).
La rééducation : Le sujet doit tout d’abord retrouver l’équilibre et la station debout en récupérant les réactions parachutes assis et debout (poussées sur le thorax dans différentes directions, induire des positions à la limite du déséquilibre), en luttant contre la rétropulsion assis (jeux de ballons, aller chercher des objets au sol), debout, sur des plans inclinés (reprogrammation du centre de gravité vers l’avant dans le schéma corporel ; adjonction de talonnettes de marche). Le patient doit récupérer une marche automatisée de bonne qualité (réapprendre le déroulement du pied au sol, agrandir le pas postérieur, déroulement du pas, marche latérale pour renforcer le moyen fessier, rythmer la marche pour l’automatiser), d’abord sans obstacle puis avec obstacles, la marche dans les escaliers achevant la rééducation. Il convient d’y associer une rééducation de la sensibilité profonde, une musculation quadricipitale, des épreuves améliorant l’anticipation et les capacités réflexes et éventuellement une rééducation vestibulaire. L’adaptation des aides techniques sera progressive (barres parallèles, déambulateur, canne simple du côté du genou malade et du côté opposé à la hanche malade). L’apprentissage du relever au sol redonne confiance au sujet risquant de tomber.

L’aménagement de l’environnement matériel : Il a pour but d’adapter l’architecture du domicile en supprimant ou en modifiant les éléments à la source de chutes : parquets glissants, descentes de lit et tapis… Les douches doivent être préférées aux baignoires équipées de tapis anti-dérapants ; les toilettes doivent être équipées de barres d’appui et de mains courantes. L’aménagement du domicile doit être envisagé globalement afin de faciliter son utilisation : diminuer les distances, supprimer les étages, les escaliers, les caves ou les greniers. Rien n’empêche également dans les nouvelles habitations d’adapter les prises électriques à hauteur.

L’aménagement de l’environnement humain : Le sujet âgé doit disposer des moyens modernes de télécommunication : simple appareil téléphonique placé à un endroit accessible ou appareil portable ou télé-alarme que le sujet garde sur lui et dont il pourra se servir quelque soit le lieu de l’appartement où il se trouve en difficulté. Aucun détail ne doit être négligé : choix de la personne appelée en cas de besoin, solutions de suppléances en cas d’absence de celle-ci, mise à disposition de la clé à un voisin susceptible d’intervenir si nécessaire, sont autant d’éléments à envisager. Des visites régulières à heures fixes peuvent sécuriser la personne âgée chez laquelle les suites directes de la chute seront moins conséquentes sur le plan psychologique.

4.3. Prévention des complications d’une nouvelle chute

Le rôle de l’ostéoporose dans le déterminisme de la fracture est bien établi. Cependant, il existe un recouvrement important des valeurs de densité minérale osseuse des sujets ayant une fracture du col du fémur et de celles de témoins sans fracture (50). La prévention des fractures doit tendre à renforcer les facteurs de résistance osseuse (densité minérale osseuse, architecture osseuse). L’oestrogénothérapie substitutive (51), l’alendronate (52) de même que la supplémentation par vitamine D3 et calcium (53) auraient à ce titre un intérêt. Il est à noter que le taux de fractures du fémur augmente chez les patients traités par fluor peut-être en raison de son effet sur l’os cortical (54). De nombreux arguments incitent à considérer l’activité physique passée et l’activité physique récente (5– 9, 55– 57) comme intéressantes dans la prévention des fracture en raison de leur influence sur la densité osseuse (56) et sur l’équilibre (58). La prévention des fractures comporte de plus l’arrêt des thérapeutiques psychotropes (59, 60), la correction des troubles visuels, cognitifs et nutritionnels, qui majorent le risque et la gravité des chutes. Doivent enfin être pris en compte les facteurs qui conditionnent la rapidité et l’efficacité des réflexes de protection lors de la chute (intérêt du réentrainement physique et de la réadaptation fonctionnelle) et les facteurs d’amortissement passif du choc (intérêt des revêtements de sol à forte absorbsion d’énergie (61–64) et des protections entourant la hanche (5).

Le port de protecteurs de hanche induit une réduction d’environ 50% du risque de fractures de l’extrêmité supérieure du fémur. Il s’agit de coques semi rigide en journée et souples pour la nuit, incorporées dans un sous-vêtement en regard des 2 hanches, qui agissent par absorption et déviation des forces d’impact, détournant en cas de chute latérale l’impact direct sur le col du fémur vers les tissus et parties molles de voisinage. La tolérance des ces sous-vêtements est excellente. Ces dispositifs sont remboursés chez les personnes de plus de 70 ans vivant en institution publique ou privée. En raison de la réduction importante du risque de fracture induit par ces dispositifs, leur achat chez les sujets âgés à risque de chute non institutionnalisés doit être vivement encouragé (à titre indicatif, 2 paires de coques fournis avec 3 sous vêtement spéciaux coûtent environ 120 Euros).

La contention physique, définie par le fait d’empêcher les déplacements du patient contre sa volonté, est parfois utilisée pour éviter la survenue de chutes ; En fait, les études menées sur ce sujet ont montré que la contention augmente au contraire le risque de chute et de traumatisme. Des accidents graves, dont certains mortels ont été décrits chez des patients soumis à une contention physique. La contention induit à court terme une agitation et des troubles du comportement. A plus long terme, elle expose à une aggravation de la perte d’autonomie et aux complications de l’immobilisation. Enfin, elle pose de graves questions éthiques (dignité du patient, consentement aux soins) et s’oppose à la démarche de rééducation. Un récent rapport de l’Agence National d’Accréditation et d’Evaluation en Santé a conclu que la contention n’était pas une bonne méthode de prévention des chutes.

VI. CONCLUSION

Les chutes représentent chez le sujet âgé un problème majeur de santé

publique. La prévention primaire comporte l’identification des patients à risque de chute (tests cognitifs, posturaux (66) sur une (49) ou deux jambes, évaluation neurosensorielle, en particulier visuelle, prévention de la iatrogénie, évaluation de l’appareil locomoteur et en particulier examen podologique régulier). Après une chute, il convient d’en apprécier rapidement la gravité, d’en rechercher le ou les déterminants extrinsèques et/ou intrinsèques. Cette évaluation pourra s’aider de tests d’équilibre et d’études posturales. En complément de l’enquête étiologique, la prévention d’une récidive comprendra une prise en charge psychologique, une rééducation et un chaussage adaptés, l’aménagement de l’environnement matériel et humain. La prévention des chutes graves, c’est-à-dire fracturaires, reposera sur des mesures de reconditionnement physique (6, 67) et de traitement de l’ostéoporose. Certains travaux récents proposant des programmes globaux de prise en charge ont montré une possible réduction du nombre de chutes et de ses complications, confirmant que celles-ci ne doivent donc plus être considérées comme inévitables (55, 68, 69).

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14

Tableau 1 : Effet des pathologies et des médicaments sur l’équilibre et la posture.

  1. Pathologies à l’origine d’atteintes des afférences sensorielles
    • Pathologies oculaires : cataracte, dégénérescence maculaire liée à l’âge, rétinopathiediabétique, syndrome de désafférentation sensorielle…
    • Pathologies vestibulaires : vertige paroxystique bénin, névrite vestibulaire toxique(aminosides), maladie de Ménière
    • Pathologies articulaires : dégénératives, traumatiques ou inflammatoires, évolutives ouséquellaires (cervicarthrose, entorse de cheville…)
    • Pathologies podologiques
    • Pathologies neurologiques : ataxie sensitive, neuropathie périphérique, compressionmédullaire lente (canal lombaire ou cervical étroit) ; myélopathies
  2. Altération du fonctionnement des centres intégrateurs
    • Pathologies neurologiques encéphaliques et médullaires: syndrome cérébelleux,Hydrocéphalie à pression normale, pathologies cérébrovasculaires, syndromes parkinsoniens, démentiels, confusionnels; épilepsie, tumeurs ; chorée, hémiballisme, dystonie (mouvements anormaux) ; myélopathies
    • Pathologies endocrino-métaboliques : Troubles ioniques, deshydratation, , dysthyroïdie, …
    • Pathologies induisant une insuffisance d’apport en oxygène et nutriments du cerveau : hypotension orthostatique, insuffisance cardiaque , troubles du rythme, rétrécissement aortique, insuffisance vertébro-basilaire, hypoglycémie
    • Toxiques : alcool, médicaments : psychotropes: benzodiazépines, neuroleptiques, antidépresseurs
    • Toute pathologie aiguë (en particulier infectieuse) ou traumatisme
    • Toute pathologie aiguë (en particulier infectieuse) ou traumatisme survenant sur un terrain d’atteinte cortico-sous-corticale: régression psychomotrice (perte du schémade marche avec rétropulsion, régression psychique avec troubles mnésiques,

      désorientation, et ralentissement idéomoteur

    • pathologies psychiatriques : hystérie
  3. Atteinte de l’effecteur par atteinte

o musculaire :

  • pathologies neuro-musculaires : neuropathies, myopathies
  • troubles endocrino-métaboliques : dyskaliémie, dénutrition, dysthyroïdies
  • Absence de sollicitation musculaire (activité physique faible qu’elle qu’en soit l’étiologie :dépression, démence, arthrose etc…)
  • Médicaments : effet myorelaxant des benzodiazépines, myosite des statines et desfibrates

o Articulaire : pathologies douloureuses ou non de hanche, genou, cheville (arthrose,

pathologies inflammatoire, traumatiques…)

o Podologique

15

Tableau 2 : Principales étiologies des chutes chez le sujet âgé.

1. Chute avec syncope ou lipothymie

• Hypoglycémie
• hypotension orthostatique
• Syncope vaso-vagale (mictionnelle, à la toux, à la défécation, par insensibilité du sinus

carotidien, émotion, stress, atmosphère confinée)
• Crise épileptique
• Trouble du rythme paroxystique secondaire ou non à une souffrance myocardique

ischémique
• Insuffisance myocardique • Rétrécissement aortique

2. Chute sans perte de connaisssance

• Troubles de la marche aigus
– Déficit moteur : hémiparésie (accident vasculaire cérébral, tumeurs cérébrales)
– Mouvements anormaux : chorée, hémiballisme, dystonie
– Drop-attack (insuffisance vertébrobasilaire)
– Cataplexie
– Toute pathologie aiguë, infectieuse en particulier
• Troubles de l’équilibre aigus
– Cause accidentelle : bousculade
– Vertige paroxystique bénin, névrite vestibulaire toxique, maladie de Ménière
– Accident vasculaire du tronc cérébral
– Intoxication médicamenteuse (psychotropes en particulier), éthylique
– Processus expansifs de la fosse postérieure
– Toute pathologie aiguë, en particulier infectieuse
• Pathologies chroniques responsables de troubles de la marche ou de l’équilibre

  • –  Pathologies neurologiques encéphaliques (lésions frontales, hydrocéphalie à pression normale, syndrome lacunaire, démence, syndrome cérébelleux)
  • –  Pathologies neurologiques périphériques (poly ou multinévrite)
  • –  Pathologies médullaires et rachidiennes (ataxie sensitive, atteinte du motoneuronepériphérique, , canal lombaire étroit, syndrome de la queue de cheval, myélopathies)
  • –  Syndrome de désafférentation sensorielle (baisse d’acuité visuelle, atteinte vestibulaire)
  • –  Syndrome parkinsonien (maladie de Parkinson, dysautonomies)
  • –  Pathologies de l’appareil locomoteur (pathologies musculaires, fonte musculaire aprèsalitement en particulier) et rhumatologiques dégénératives et inflammatoires
  • –  Psychiatriques : hystérie, astasie-abasie, syndrome de régression psychomotrice3. Facteurs environnementaux de chute
    Médicaments impliqués dans la chute du sujet âgé et leur mécanismes pathogènes

    • Diurétiques, laxatifs au long cours, beta-bloquants, hypotenseurs centraux, L-Dopa, bromocriptine, Neuroleptiques, dérivés nitrés : hypotension orthostatique
    • Psychotropes, anti-épileptiques : altération de la vigilance
    • Anti-dépresseurs, neuroleptiques, agents dopaminergiques, sevrage en benzodiazépines, anti-cholinergiques, fluoxétine, lithium: confusion mentale

    • Digitaliques, amiodarone : bradycardie
    • Quinidiniques : Torsades de pointe
    • paracétamol-dextropropoxyphène, disopyramide, cibenzoline +++ : Hypoglycémie • Psychotropes, théophylline : crises comitiales
    • Aminosides, carbamazépine, phénylhydantoïne,: syndrome vestibulaire
    • Neuroleptiques, réserpine, anti-histaminiques: syndrome extra-pyramidal
    • Corticoïdes, hypolipémiants : myopathie

16

• Amiodarone, almitrine (vectarion®, duxil®), anti-paludéens de synthèse : neuropathies périophériques
• Anticoagulants par spoliation sanguine
• Ataxie cérébelleuse : diphénylhydantoïne, primidone, phénobarbital, carbamazépine

• Mouvements annormaux : L-Dopa, neuroleptiques).

17

Tableau 4 : Etiologies de l’hypotension orthostatique chez le sujet âgé

1. Hypotension orthostatique à pouls variable ou sympathicotonique:
* médicaments (bradycardisants, entraînant une hypovolémie (diurétiques, anti-

hypertenseurs), à action neurovégétative (neuroleptiques, analgésiques centraux, anti-parkinsoniens, benzodiazépines) ou sur le neurone post-ganglionnaire (alphaméthyldopa, IMAO, tricycliques)).

* hypovolémie efficace (insuffisance veineuse, maladie variqueuse)
* endocrinopathies (phéochromocytome, insuffisance surrénale, hypothyroïdie)
* lésions médullaires (tétraplégie spinale, sympathectomie)
* maladie avec HO inconstamment hyperadrénergique (diabète, alcoolisme, Gayet-Wernicke,

Guillain-Barré, tétanos)

2. Hypotension orthostatique à pouls invariable ou asympathicotonique: * vieillissement physiologique

* période post-prandiale
* infections (tabès, botulisme, maladie de Hansen)
* infections virales (rubéole, herpès, VIH)
* maladies générales (porphyries, saturnisme, maladie de Biermer, amylose, maladies de sustème, cancers)
* lésions cérébrales (tumeur de la fosse postérieure, hydrocéphalie, accidents vasculaires cérébraux multiples)
* dysautonomie familiales (Ryley-Day), avec atrophie multisystématisée (Shy- Drager), primitives pures (Bradbury-Eggleston)

TABLEAU 6

Test de Tinetti :
test clinique d’évaluation de l’équilibre chez le sujet âgé

Normal Compensé (1) (2)

• équilibre 1 2
• se relever d’une chaise 1 2 • équilibre immédiat après s’être

relevé 1 2 • debout 1 2 • debout yeux fermés 1 2
• après 360° 1 2
• résistance à une poussée sternale 1 2 • après rotation de la tête 1 2 • station unipodale 1 2
• extension colonne cervicale 1 2
• extension colonne lombaire

élévation des MS 1 2
• penché en avant 1 2 • en s’asseyeant 1 2

Anormal (3)

 

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